別記第１号様式
私道整備事業要望書
年 月 日
（宛先）上越市長
氏名（代表者氏名）
平成 年度私道整備事業を実施したいので、次のとおり提出します。
事 業 の 概 要
工事の区 分
１ 舗装新 設 ２ 側溝改 良 ３ 道路改 良 ４ 舗装修 繕
施工場 所 上越市
工 事 の 内 容
１ 舗装新 設 Ｌ ＝ ． ｍ
Ｗ＝ ． ｍ
Ａ ＝ ． ２ 側溝改 良 Ｌ ＝ ． ㎡
ｍ
Ｗ＝ ． ３ 道路改 良 Ｌ ＝ ． ｍ
ｍ
Ｗ＝ ． ４ 舗装修 繕 Ｌ ＝ ． ｍ
ｍ
Ｗ＝ ． ｍ
Ａ ＝ ．
㎡
工事に要する費用 円 （消費 税を含める。）
添付書類(1) 位置図（公道は斜線で明示し、当該私道は赤色で明示すること。） (2) 現況写真（起点・終点）
(3) 設計書又は見積書（業者が作成したものに限る。） (4) 設計図（平面図、標準断面図及び構造図）
(5) その他市長が必要と認める書類
町内会長 印
注）要望者が町内会以外の場合は、町内会長の確認印を押印すること。
別記第１号様式の別紙
要望者一覧
住 所 氏 名 印
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
上越市
※ 要望者が町内会以外の場合のみ提出してください。
※ 代表者を除く全ての構成者の住所及び氏名を記入し、押印してください。
