別紙様式 規則第 条 第 項関係
殿
機関名 職 名
氏 名 印
電 番号 日
消費者安全法施行規則第 条 第 項 係
実務経験証明書
記 者 現 消費生活相談員 し 直近 間 い 記 期間 実務 就い い を証明し
氏 名 実務経験 以
機関名 期間 雇用形態 勤務形態
記入例
○ ○ 市 ○ ○ セ ン タ
記入例 成 「4
日～ 成 「6 ○
○日現在
記入例 常勤 非常勤 そ 他。 )
記入例 週 日勤務
常勤 非常勤 そ 他。 )
注 本証明書 提出 当 当 相談員 所属 組織 長 証明 必要
注 出産 育児 介護等 休暇を 得し 期間 い 実務 就
い い し証明し く い そ 場合 そ 他
当 事由を御記載く い
注 雇用形態 欄 常勤 非常勤 そ 他 い を選択し
○等を記し く い
注 直近 間 中 通算し 以 い を御確認く
い
箇所以 証明を う場合 当 証明を う勤務期間 合
算し 以 い を 確認く い
例．
箇所 証明を う場合
期間： 成 「5 日～ 成 「6 」1 日
⇒通算し 以 ○
期間： 成 「5 日～ 成 「6 「8 日
⇒通算し 以 × 箇所 証明を う場合
期間： 成 「4 日～ 成 「4 10 」1 日 期間： 成 「5 日～ 成 「5 」1 日
⇒合計 通算し 以 ○
期間： 成 「4 日～ 成 「4 10 」1 日 期間： 成 「5 日～ 成 「5 」0 日
⇒合計 通算し 以 ×
注 当 様式 証明 行わ 場合 原則 し 以内 験申込
用紙一式 共 提出し く い
注 記載事項を訂正 場合 必 証明権限を 者 職印 訂正し く い 修正液等 訂正し 証明書 し 無効
備考 用紙 大 日本工業規格Ａ
