産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 者 作 成 し く い 。 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 者
(1) ま ， 載 例 う ， 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 又 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物
収 集 運 搬 業 許 可 持 い 方 丸 囲 く い。
両 方 許 可 持 い 場 合 ， 別 々 事 業 報 告 書 作 成 く い 。
(2) 次 ， 住 所 , 氏 名 又 名 称 , 電 話 番 号 , 担 当 者 氏 名 , 許 可 年 月 日 ，
許 可 番 号 入 し く い 。
※ 許 可 番 号 許 可 証 右 載 い 10け 又 11け 番 号 。
(3) 実 績 い 場 合， (1),(2) 加 え余 白 実 績 し 大 く 入 し 提 出 し く
い。
(4) 実 績 あ 場 合， (1),(2) 加 え ，次 点 留 意 事 業 報 告 書 作 成 提 出 く
い 。
成 日 成 日 ま 本 県 許 可 係 実 績 入
く い 。 ， 次 う ， そ そ 本 県 許 可 い い 行 為 い 報 告
必 要 あ 。
※ 貴 社 元 請 行 建 設 工 事 産 業 廃 棄 物 処 分 場 ま 運 場 合 自 社
運 搬 該 当
※ 廃 棄 物 積 場 所 場 所 両 方 茨 城 県 内 い 場 合 茨 城 県 外
完 結 収 集 運 搬 業 あ ， 本 県 許 可 関 係 い 。
廃 棄 物 種 類 ，排 出 事 業 場 所 在 地 運 搬 先 事 業 場 所 在 地 ， 次
う 都 道 府 県 分 け 入 く い 。 載 例 参 照
※ 排 出 事 業 場 も 運 搬 先 も ， も 茨 城 県 内 場 合 ， そ 運 搬 量 合 計 。
※ 排 出 事 業 場 茨 城 県 内 ，運 搬 先 茨 城 県 外 場 合 ，運 搬 先 都 道 府 県 運 搬 量 合 計 。
※ 排 出 事 業 場 茨 城 県 外 ， 運 搬 茨 城 県 内 場 合 ，排 出 先 都 道 府 県 運 搬 量 合 計 。
排 出 事 業 場 所 在 地 , 運 搬 先 事 業 場 所 在 地 , 委 先 住 所 各 欄 い ， 茨 城 県 外 場 合 都 道 府 県 名 例 ： 栃 木 県 , 埼 玉 県 ， 茨 城 県 内
場 合 茨 城 県 入 し く い い も 都 道 府 県 名 入 し く
い 。 。
排 出 事 業 者 欄 氏 名 又 名 称 ，運 搬 先 欄 運 搬 先 氏 名 又 名 称 い
も 入 し い く い 。
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 種 類 欄 ，許 可 証 載 い 廃 棄 物 種 類 例
廃 プ ス ッ ク 類 , 金 属 く 入 く い 。
， マ ニ フ ェ ス ト シ ュ ッ ス ト や 石 綿 含 産 業 廃 棄 物 水 銀 使 用
製 品 産 業 廃 棄 物 等 複 数 産 業 廃 棄 物 混 合 い 状 態 入 い 場 合 ，
混 合 割 合 案 ， 廃 棄 物 種 類 振 分 け 入 く い 。
振 分 け 難 い 場 合 ， 主 一 品 目 扱 く い 。
例 蛍 灯 → 廃 プ ス ッ ク 類 ， 金 属 く ， ス く コ ン ク ト く 及 び 陶 磁 器
く 混 合 廃 棄 物 ， 振 分 け 難 い ， 一 番 比 率 高 い 品 目
あ ス く コ ン ク ト く 及 び 陶 磁 器 く 扱 う 。
注 許 可 証 載 無 い 品 目 扱 う 無 許 可 営 業 該 当 ま 注 意
く い
廃 棄 物 コ 欄 別 紙 廃 棄 物 コ 表 入 く い 。
量(t) ， 運 搬 量(t) ， 委 量(t) 各 欄 い ， 特 ン マ ，
小 数 点 ． 違 い 明 確 入 く い 。
事 業 報 告 書 自 動 車 等 破 砕 物 石 綿 含 産 業 廃 棄 物 水 銀 使 用 製 品 産 業 廃 棄 物
水 銀 含 い 等 別 入 必 要 あ ま 。
様 式 第 号 産 業 廃 棄 物 収 集 運 搬 業 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 収 集
単 位 t ン 入 し く い。 ㎥ 管 理 い 場 合 t 換 算 く い 。
産 業 廃 棄 物 処 分 業 者 作 成 し く い 。 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 処 分 業 者
(1) ま ， 載 例 う ， 産 業 廃 棄 物 処 分 業 又 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 処 分
業 許 可 持 い 方 丸 囲 く い。
両 方 許 可 持 い 場 合 ， 別 々 事 業 報 告 書 作 成 く い 。
(2) 次 ， 住 所 , 氏 名 又 名 称 , 電 話 番 号 , 担 当 者 氏 名 , 許 可 年 月 日 ，
許 可 番 号 入 し く い。
※ 許 可 番 号 許 可 証 右 載 い 10け 又 11け 番 号 。
(3) 実 績 い 場 合， (1),(2) 加 え余 白 実 績 し 大 く 入 し 提 出 下 い。 (4) 実 績 あ 場 合， (1),(2) 加 え ，次 点 留 意 事 業 報 告 書 作 成 提 出 い 。
成 日 成 日 ま 本 県 許 可 係 実 績 入
く い 。 ， 次 う ， そ そ 本 県 許 可 い い 行 為 い 報 告
必 要 あ 。
※ 貴 社 元 請 行 建 設 工 事 産 業 廃 棄 物 自 社 処 理 場 合
※ 茨 城 県 外 処 分 業 許 可 持 ， 茨 城 県 外 施 設 処 分 行 場 合
廃 棄 物 種 類 ，排 出 事 業 場 所 在 地 ， 次 う 分 け 入 く
い 。 載 例 参 照
※ 排 出 事 業 場 茨 城 県 内 場 合 ， そ 処 分 量 合 計 。
※ 排 出 事 業 場 茨 城 県 外 場 合 ，排 出 先 都 道 府 県 処 分 量 合 計 。
排 出 事 業 場 所 在 地 欄 い ， 茨 城 県 外 場 合 都 道 府 県 名 例 ： 栃 木
県 , 埼 玉 県 ， 茨 城 県 内 場 合 茨 城 県 入 し く い い も
都 道 府 県 名 入 し く い 。 。
処 分 場 所 , 委 先 住 所 各 欄 い ， 茨 城 県 外 場 合 都 道 府 県
名 例 ： 栃 木 県 , 埼 玉 県 ， 茨 城 県 内 場 合 市 町 村 名 例 ： 水 戸
市 , 北 茨 城 市 入 し く い 。
特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 種 類 欄 ，許 可 証 入 い 廃 棄 物 種 類 例
廃 プ ス ッ ク 類 , 金 属 く 入 く い 。
， マ ニ フ ェ ス ト シ ュ ッ ス ト や 石 綿 含 産 業 廃 棄 物 水 銀 使 用
製 品 産 業 廃 棄 物 等 複 数 産 業 廃 棄 物 混 合 い 状 態 入 い 場 合 ，
混 合 割 合 案 ， 廃 棄 物 種 類 振 分 け 入 く い 。
振 分 け 難 い 場 合 ， 主 一 品 目 扱 く い 。
例 蛍 灯 → 廃 プ ス ッ ク 類 ， 金 属 く ， ス く コ ン ク ト く 及 び 陶 磁 器
く 混 合 廃 棄 物 ， 振 分 け 難 い ， 一 番 比 率 高 い 品 目 あ ス く
コ ン ク ト く 及 び 陶 磁 器 く 扱 う 。
注 許 可 証 載 無 い 品 目 扱 う 無 許 可 営 業 該 当 ま 注 意
く い
廃 棄 物 コ 欄 別 紙 廃 棄 物 コ 表 ， 施 設 コ 欄 別 紙 施 設
コ 表 入 く い 。
ｔ 換 算 式 ト ン ｔ ＝ ａ ㎥ × 別 紙 廃 棄 物 コ 表 換 算 係 数
ａ 産 業 廃 棄 物 実 績 量 ㎥ 立 方 メ ト 単 位
様 式 第 号 産 業 廃 棄 物 処 分 業 特 別 管 理 産 業 廃 棄 物 処 分 業
処 分 方 法 欄 許 可 証 載 事 業 区 分 例 破 砕 , 焼 却 ， 特
別 管 理 産 業 廃 棄 物 処 理 施 設 種 類 欄 許 可 証 載 施 設 種 類 入 く
い 。
量(t) , 処 分 量(t) , 処 分 後 量(t) , 委 量(t) , 排 出 量 , 処 分 量
各 欄 い ，特 ン マ ， 小 数 点 ． 違 い 明 確 入 く い 。
事 業 報 告 書 自 動 車 等 破 砕 物 石 綿 含 産 業 廃 棄 物 水 銀 使 用 製 品 産 業 廃 棄 物
水 銀 含 い 等 別 入 必 要 あ ま 。
単 位 t ン 入 し く い。 ㎥ 管 理 い 場 合 t 換 算 く い 。
再 委 引 受 け 場 合 ， 排 出 事 業 者 備 考 欄 再 委 入 ， あ わ 最
初 処 分 請 負 処 分 業 者 所 在 市 町 村 名 入 く い 。
ｔ 換 算 式 ト ン ｔ ＝ ａ ㎥ × 別 紙 廃 棄 物 コ 表 換 算 係 数
