○○ ○○殿
提出日 平成○○年○○月○○日（○） ○○部 ○○○○ 印
改姓届
私は、次のとおり氏名を変更致しましたので、ここにお届けいたします。
記
１．改姓前の名前（ふりがな）
２．改正後の名前（ふりがな）
３．改姓年月日 平成○○年○○月○○日
４．理由 結婚したため
５．備考
氏名変更届2 を
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