第 号様式 第 条 第 条関係
練馬 教育委員会教育長
保育 必要性 認 保育園等 利用 い 申請 申込 行い 申込 保育 実施 保育料
決 必要 保 個人情報 利用 意
前記個人情報 保育料 関 情報 保育園長等 対 提供 意
予 日 成 日
所
男
1
女
男
2
□ 女
男
3
□ 女
男
4
□ 女
男
5
□ 女
※ 満 居祖父母 方 保育 あ い 証明 書類 必要
※亡 い 場合 所在 わ い場合等 空欄 氏 欄 死亡 所在不明 状況 記入 い
□
学校就学前□
成 日保育園等 保育 利用 希望 理由 複数チェッ 可
□ 外園 □ 外園 □ 就労 □ 出産 □ 病気 害
□ 介護 □ 就学 □ 求職
□ 記 理由 記入 い
□ 外園 □ 外園
13
□ 外園 □ 外園
□ 外園 □ 外園
印 保育課使用欄
□ 外園 □ 外園
□ 外園 □ 外園
□ 外園 祖
母
□非 居
□ 居
利用 希望 成 日
希
望
保
育
園
等
父 方
第 2
7
□ 立保育園 延長保育 希望
※ 立保育園 延長保育申込 立保育 園 延長保育申込書 提出 必要
希 望
4
12
6 13
5 3
コ
コ
11 母
方 祖 父
□非 居
□ 居
祖 母
□非 居
□ 居
10 1
コ
※世帯員 人以 い 場合 用 コ 使い い
氏 齢
祖 父
居状況
□非 居
□ 居
祖
父
母
状
況
保育課使用欄
生 日 齢
明 大 昭
明 大 昭
職業等 明 大 昭
性
練馬
成 日現在 所 記 異 場合 記入 い
↑ 申 込 児 童
□ チ ェ ッ
職業 学校 通園先等
明 大 昭
家
族
状
況
氏 世帯主
保
護
者
明 大 昭
番 号
柄
自 宅
母携帯
父携帯
□ 無
□
転入 状況 所
電 話 番 号 転居
予
成 日
支給認定申請書兼保育園等利用申込書
保護者氏
家庭状況 希望保育園等
コ
電 話 番 号 所 非 居 場合 記入
9
コ
コ
コ
コ
コ
コ
コ コ
コ
8
得期間 成 日 成 日
得期間 成 日 成 日 勤務日数 均 日
勤務時間 時 ～ 時
出 産
□
介 護
保育園等 入園 求職活動 開始 指 期間内 就労先 決 予 あ 保育園等 内 入園 求職活動 開始 就労先 決 予 あ
現在会社訪問等 行 求職活動 具体的 行 い
例㈱○○ ○ ○日 履 書 提出 ○ ○日 面接予 ㈱○○ ○ ○日会社訪問予
※ 申 込 書 を 提 出 後 家 庭 状 況 や 希 望 園 に 変 更 が 生 場 合 各 月 申 込 締 切 日 ま に 証 明 書 変 更 届 等 を 提 出 く い
※ 記 載 内 容 事 実 が 相 違 場 合 支 給 認 定 お よ び 入 園 内 定 を 取 消 が あ ま
※ 必 要 書 類 に つ い 成 度 保 育 利 用 案 内 Ｐ ． ～ Ｐ ． 参 照 を 確 認 く い
※ 利用調整に 影響し
不 存 在
病 気
・ 障 害
出産 児童 申込 産休明 児 予 い
介護 人
求職活動状況
い 場合 求
職 理由 申込
求 職
理由 生時期
通院通所 回 自宅療養
成 日 頃
職前勤務先 TEL 職 日 職前契約勤務日数
職前契約勤務時間 時 ～ 時
死亡 離婚 婚 失踪 拘禁 死亡 離婚 婚 失踪 拘禁 職理由
育児休業 予 期間等 育児休業中 方 必 復 職希望 記入 い
育児短時間勤務等 得 予 い 場合
時 ～ 時
成 日
申込締 日前 以内に退職 び転職 方 に 記入 い 利用調整に必要 す
保育を希望 日数・時間
希望
保育日数・時間
希望利用日数
当 日 時 時
希望利用時間
育児休業 得者 母 父
保護者 状況
保育を必要 理由
該当 項目全 に○を付け
く い
勤務形態
病気 障害 介護
求職 起業準備を含む 就学
事業者 会社 学校 業務内容
内職
※ 保護者 状況 保育 必要 する理由 に基 保育 希望する日数 び時間 児童 預 迎えに来る 記入 い
※ 希望利用時間 希望する保育園等 利用時間 異 す 必 しも希望利用時間 利用 る 限 注意 い
就 労
・ 就 学 内 定 を 含 む
。
成 日
内職
社員 契約社員 非常勤 派遣
TEL: TEL:
均 日
母 状況 父 状況
就労 内定を含む 不存在 出産
病気 障害 介護
求職 起業準備を含む 就学
就労 内定を含む 不存在
※以下該当 全 項目につい 記入く い
ア イ 自営 在宅勤務
成
☆復職希望
自己都合 会社都合 解
均 日
自己都合 会社都合 解
社員 契約社員 非常勤 派遣
ア イ 自営 在宅勤務
出産日 予 日
愛 手帳 度
無
身体 害者精神 害者保健福祉手帳
成 日
入院 成 日
□ □
□ □ 状況
※手帳等 申請中 場合 保育課入園相談係へ 相談 い 手帳 無
□ 離婚前提 居
離婚前提 居
成 日 頃
病 害
入院 成 日
身体 害者 精神 害者保健福祉手帳
愛 手帳 度
□ □ 氏 柄 氏 柄 求 職 状 況 あ ま も つ に ☑ を く い
通院通所 回 自宅療養
□ 現在 求職活動 休 い 保育園等 入園 求職活動 再開 指 期間内
就労先 決 予 あ
現在 求職活動 休 い 保育園等 内 入園 求職活動 再開 就労 先 決 予 あ
無
□ 母 父
□
活動内容
● 直近 健康診査 書 い ● 直近 健康診査 書 い
健診 健診
健診 何 指 あ 場合 記 記入 い 健診 何 指 あ 場合 記 記入 い
( ) ( )
● 経験 あ ● 経験 あ
□ あ [ 時 ] □ い □ あ [ 時 ] □ い
● 害者手帳 身体 精神 愛 手帳 持 ● 害者手帳 身体 精神 愛 手帳 持
□ い □いいえ □ い □いいえ
[ 害者手帳 身体 精神 愛 手帳 度 ] [ 害者手帳 身体 精神 愛 手帳 度 ]
□ あ □ い □ あ □ い
病 病
病院 施設 病院 施設
症状 症状
い 度 通所 い い 度 通所 い
[ 週 回程度] [ 週 回程度]
● 手術 予 あ ● 手術 予 あ
□ あ 成 頃予 □ い □ あ 成 頃予 □ い
□ い □ い
● ア あ ● ア あ
□ あ 食物 ア □ い □ あ 食物 ア □ い
□ 検査 い い 不明 □ 検査 い い 不明
● 制限 食品等 □ い ● 制限 食品等 □ い
□卵 □乳 □ 麦粉 □大豆 □え □卵 □乳 □ 麦粉 □大豆 □え □ □ ば □落花生 □ □ □ ば □落花生 □
● ア 関 師 診断 あ ● ア 関 師 診断 あ
□ あ 病院
□ い
□ あ 病院
□ い
● 症状 服薬 あ 場合 度等 記入 い ● 症状 服薬 あ 場合 度等 記入 い
□ い □ い
※ 申込児童 人以 い 場合 コ 使い い ※各 目全 チェッ 必要事 記入 い 申込児童
児童 状況No. 裏面 も 記入 い 児童 状況No. 裏面 も 記入 い
ペ 確認 い
児童 状況 No.
● 保育園等入園 当 健康 達 気
あ 記入 い
あ 記入 い
● 子 達や慢性的 病気 等 含
児童 健康状況 児童 健康状況
[生 日] 成 日
相談 い 病院や施設 あ
● 子 達や慢性的 病気 等 含
◆ 重 要 事 項 ◆
保育園等 ア 対応 実施 無等 異 希望 保育園等 ア 対応 い 申込 前 必
各施設 問い合わ い ア 症状 各施設 対応 内 面接 健康診断 内 消
場合 あ
ア に い ア に い
相談 い 病院や施設 あ
● 保育園等入園 当 健康 達 気
重要事 面接 健康診断 結果 団生活 い 断 場合 内 消
児童氏 児童氏
[生 日] 成 日
□ 保育園等 預 い 地域型保育事業 含 □ 保育園等 預 い 地域型保育事業 含
入園 成 日 入園 成 日
施設 施設
□ 認証保育所等 認 外保育施設 預 い 一時預 含 □ 認証保育所等 認 外保育施設 預 い 一時預 含
施設 施設
保育開始日 成 日 保育開始日 成 日
保育時間 時 ～ 時 週 日 保育時間 時 ～ 時 週 日
□ 保護者等 保育 い □ 保護者等 保育 い
保育 い 人 □ 母 □ 父 □ 祖母 □ 祖父 保育 い 人 □ 母 □ 父 □ 祖母 □ 祖父
□ □
保育場所 □ 自宅 □ 勤務先 連 行 保育場所 □ 自宅 □ 勤務先 連 行
□ □
□ □
□父 母 家庭 保育 □ 父 母 家庭 保育
□育児休業 延長 成 日 □ 育児休業 延長 成 日
□認証保育所等 預 施設 □ 認証保育所等 預 施設
□幼稚園 預 園 □ 幼稚園 預 園
□祖父母 親族 知人等 預 □ 祖父母 親族 知人等 預
□勤務先 連 行 帯 □ 勤務先 連 行 帯
□ 外 保育園等 通園 □ 外 保育園等 通園
□ □
う い 申込 る方
□ 時期 保育園等 入 ば 入園 い 時期 園希望 →以 不要
□ 々 保育園等 い 時期 い 入園 い 時期希望 → 選択終了
□ 入園 ば入園 優先児童
□ 入園優先児童以外 決 場合 決 子 入園 → へ
□入園優先児童以外 決 入園 い → へ
□ 希望園 園 希望園 園 希望 → へ
□ 希望 優先 園 希望 → へ
□
□
※ 記以外 組合 希望 あ 場合 任意 用 希望 内容 明記 提出 い
※ 申込児童 人以 い 場合 コ 使い い
児童
フ ガ ナ
氏 児童
フ ガ ナ
氏
現在 保育状況
※該当するも にチェッ し い現在 保育状況
※該当するも にチェッ し い※各 目全 チェッ 必要事 記入 い 申込児童
児童 状況 No.
う い 申込 方 記 組合 希望 い チェッ い チェッ 内容 利用調整 利
不利 あ 選択 希望 条件 満 い限 内
※申込 選択 内容 変更 い場合 保育園等利用申込内容変更届 欄 旨 記入い 速
や 提出 い
入園 う い 以後 利用調整に い
入園 児童 う い 園 空 待 園希望
入園 児童 園 い 空 待
う い 時期に入園 る場合
入園 場合 ※ 内 保育園等 在園児 記入不要 入園 場合 ※ 内 保育園等 在園児 記入不要
う い 組合 に い 必 記入 い
重要事項確認票
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
No.
延長保育 保育園等に 実施 無 延長保育料 実施時間帯 定員等 異
希望保育園等 選択 十 注意 い
立保育園 延長保育 希望 方 利用申込書 立保育園 延長保育申込書
提出 い 私立保育園 地域型保育事業 延長保育 希望 方 内 各保育園
等 直接 申込 い
成 度保育利用 案内 P． ～P． 冊 保育園等一覧 確認 い
□
□
□
支給認 通知書 交付 い 申請 中 支給認 審査 時間 要 場合 申
請 支給認 通知書 交付 日 超え 場合 あ
申込書 効期間内 あ 支給認 通知書 効期間 利用調整 対象外
申込書 効期間内 支給認 通知書 効期間 場合 引 利用
調整 行う 追加書類 提出 あ 求職 事由 支給認 通知書 効期間 延長
場合 延長期間 申込書 効期限
ペ 確認 い
保育園等 施設に 設置や運営 基準等 異 る場合 あ す 保育園等や児童
齢 保育時間 保育園等 預 る時間 異 す
保育園等 ア 対応 実施 無や対応等 異 す 希望 保育園等
申込 前 必 問い合わ い
希望保育園等 選択 十 注意 い 冊 保育園等一覧 確認 い
□
□
在園児 卒園児 保育料 滞納 あ 方 必 支払 済 い 保育料に滞納
ある場合 利用調整 際に不利に す
申込書 効期間 申込書 提出し 翌 数え ６ 後 利用調整 す 入園
場合 最初 利用希望 保育利用保留通知書
保育園等 内 入園 内 保育園等 面接 健康診断 い
面接 健康診断 い場合や 面接 健康診断 結果 集団生活 い もし
特 配慮 必要 断 場合 内定 消しに す
□
就労 理由 申 込 方 勤務実績 重視 指数 算 就労証明書 勤務実績
契約日数 時間 満 い場合 利用調整 指数 算定 す 就労証明書 勤務
実績欄 契約勤務日数 時間 満 い方 就労証明書 提出 勤務実績 増え 場
合 保育課入園相談係 相談 い
※利用調整に い 重要 事項 記載し い す 必 項目 確認 い
就労 予 証明書 会社印 代表者印等 い 無効 申込書 提出
前 日以降 証明 提出 い
申込 るす 方 確認後□にチェッ し い 確認済
□
利用調整 申込締 日 提出 書類 審査 必要 書類 申込締 日 に必
提出 い 提出漏 い 再度 確認 い 郵 申込書等 書類 提出
場合 必要書類 封漏 や郵便事情 着 い 一 責任 負い
申込書 希望 保育園等 員や待機児童 無 わ 利用 い保育園等 希
望 通え 範囲内 記入 い 新規開設予 園 開設 場合 残
希望園 利用調整 内定後 内定 辞退し 場合 時に申込書も に す
利用調整に係る申込書 あ も 以前 利用調整に る内定 辞退し 場合 申込 自
体 に す 入園 び 入園 利用調整 内定し も 内定 辞退 場合
再度 申込 る 次利用調整 す 注意 い
申込 家庭状況 所 家族構成 事 転職含 保育状況等 変わ 場合 至急 保
育園等利用申込内容変更届 や 就労 予定 証明書 等必要 書類 必 提出 い 申込内
容 事実 異 場合や変更 生 わ 届出 い場合 内 消 園
あ
□
□
基 保育時間 時間 施設へ入園 場合 保育必要量 短時間認 □
□
□
一指数世帯 優先事 い 民税額 額 世帯 優先 場合 課税 帳 あ
所得情報 基 い 利用調整 申告漏 や提出漏 あ 等 所得情報 確認 い場
合 最高額 民税額 推定し す 利用調整 所得更 民税額 額
利用調整結果 変更 民税額 増額 場合 利用調整 見直 内
消 あ
□
□
重要事項確認票
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
記 事項に い 全 確認し 了承し し
成 日
所
No.
練馬 へ転入予 申込 方 入園希望 日 練馬 転入届 手
改 練馬 申込手 必要 手 い場合 内 消 場合 あ
□
□
確認済
記項目に該当する方 確認後□にチェッ し い
□
就労中 方 出産 予定し いる場合
成 度保育利用 案内 P P 参照 必 確認 い
産休 直 復職 場合 復職に関する申立書 記入 うえ 提出 い
育児時間 育児短時間勤務等 得し いる 得予定 場合育児時間 育児短時間勤務等 得内容 算 指数 異
育児短時間勤務等 得 規 勤務日数 勤務時間 戻 い 保育指数 る転職 や契約時間 変更 退職し 場合 内定 消し 退園に る あ す 成 度保育利用 案内 P 必 確認 い
練馬区 申込締 日 事前に 確認 い 利用希望 申込締 日 練馬 届い
書類 利用調整 対象 申込締 日 提出 場合 翌 以降 利用調整 映
練馬 申込締 日 日前 民 録 あ 自治体 申込 い 成 度
保育利用 案内 Ｐ． 参照
□
□
□
育児休業 得し いる 得予定 場合
成 度保育利用 案内 P 参照 必 確認 い
あわ 復職に関する申立書 記入 うえ 提出 い
家庭的保育事業 保育ママ 希望し いる場合
給食提供 あ 家庭的保育事業 保育 ア 対応 実施 い 認 保
育園 比較 保育時間 短 い 希望 家庭的保育事業 保育 保育時間
迎 能 必 確認 い 事業 詳細 い 家庭的保育事業 保育 直
接 問い合わ い
保護者氏
◆ 練馬区外 申込 る方
◆ 練馬区 転入予定 ある方 転入予定日 成 日
利用希望 日 練馬 へ転入 確認 書類 賃 借契約書 売 契約書 コ
等 添付 い い場合 練馬区民 等 利用調整
□
利用希望 日 練馬 へ転入予 い児童 一定 申込制限 設 い す 必
事前に 確認 い 成 度保育利用 案内 Ｐ． 参照
□
□
保育園等 変更 転園 申し込 場合
保育園等 変更 転園 内 場合 い る理由 あ も元 保育園等に戻る
区外 保育園等 変更 転園 含 保育課入園相談係 改 意思確認
申込 保育園等 変更 転園 意思 場合 直 申込
い 内 辞 元 保育園等 園 申込締 日 過 提
出 申込 書 利用調整 映 利用調整 限 申
込締 日 能 場合 あ 保育課入園相談係へ 相談 い 成
度保育利用 案内 Ｐ． 参照
練馬区外 保育園等 希望する方
申込締 日や必要書類等 自治体 異 児童 齢等 入 制限
い 場合 あ 必 申込 前 希望園 あ 自治体 確認 い 利用調整 希望先
自治体 行う 練馬 申込手 対象外 あ 申込 付
練馬 保育 必要性 認 希望園 あ 自治体へ書類 付 希望園 あ
自治体 申込締 日 日前 必着 提出 い
□
⑥マイナンバー提供について
保護者
イ ン
保護者
イ ン
児童
イ ン
児童
イ ン
児童
イ ン
備考
イ ン 行政手続 け 特定 個人 識別す 番号 利用等 関す 法律 以 法 いう 第9条 基 本申請 事務 処理 必要 範囲 こえ 利用す こ あ せ
本様式 法第 4条 基 提出し い く す 郵送 方
全 イ ン 個人番号カ 通知カ イ ン 記載さ 住民票等 写し 添付し く さい
保育課
使用欄
□番号確認 □身元確認
[郵送]
□本人確認依頼 成 月 日 電話 窓口
本人確認 い 申請時 申請者 イ ン 確認 身元確認 書類 提示 必要 す
本人確認書類
点 本人確認 イ ン 確認 身元確認 可能 書類
個人番号カ
点以 本人確認 イ ン 確認 身元確認 可能 書類
個人番号カ 持 い方 通知カ 等 イ ン わ 書類 運転免許証
等 身元確認 わ 書類 持 く さい
※
身元確認 顔写真付身分証明書 点 顔写真 し身分証明書 点 提示 必要 すイ ン 確認書類 身元確認書類
通知カ
イ ン 記載さ 住民票 写し
イ ン 記載さ 住民票記載事項証明書顔写真付身分証明書 以 書類 点
運転免許証
ス
身体 害者手帳
精神 害者保健福祉手帳
在留カ
特別永住者証明書 等
顔写真 し身分証明書 以 書類 点
公的医療保険 被保険者証
金手帳
児童扶養手当証書
特別児童扶養手当証書 等
成 月 日
成 月 日
成 月 日
成 月 日
氏
フリ
名
ガナ
生 月 日
昭和
月 日
成
昭和
月 日
成
該当 も チェック く い
□
＜退園 例＞
入園月中 復職 場合
元 勤務先 復職 転職 退職 場合
申込 時 申告 勤務時間 日数 異 状況 復職 場合(
育児短時間勤務等 場合 除く )育児短時間勤務取得予 正規 勤務時間 指数 算 い 方 申込 時 申 出
異 状況 場合
□
※利用調整時 保育指数 就労要件 算
※産後休業 労働基準法 基 く産前 産後休業期間 いい
＜退園 例＞
出産 児童 預け先 見 復職 い場合
産後休業後 出産 児童 育児休業 取得 場合
育児短時間勤務取得予 正規 勤務時間 指数 算 い 方 申込 時 申 出
異 状況 場合
練馬区教育委員会教育長
保育園等 利用申込 当 記 申 立
復職証明書 提出 場合 退園 異議 あ
成 月 日
リ ガ ナ
保護者氏 復職予 方
リ ガ ナ
※ 成 ０ 月 日 土日 ０日 祝日 注意く い
第 号様式 第 条関係
復職に関する申立書
1 育児休業 取得 い (取得予 )方へ
※就学 方 以 復職 復学 読 替え く い申込児童 保育園等 内 入園月 末日 復職 復職証明書 復職後10日
以内 提出
※復職 申込 時 申告 就労証明書 記載 い 勤務先 戻 育児休業取得前 条件 育児 短時間勤務等 場合 除く 就労 いい
勤務先
申込児童氏 成 月 日生
住所 練馬区
育児休業 取得 産後休業終了後 直 復職 方へ
申込児童 保育園等 内 産後休業終了後 直 復職 出産児童 育児
休業 取得 復職証明書 復職後10日以内 提出
※母子健康手帳 コ 出産予 日 記載 あ ペ ジ 提出く い
出産児童 利用申込 い場合 以 該当 も チェック く い 出産児童 預け先 予 ※出産児童 預け先 く も復職 必要
