農業振興地域整備計画の変更（農振除外）に係る協議結果書
No.
協議内容
【 用地】
申 出 地
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
事業計画者 氏 名 ℡
住 所 土地所有者 氏 名 住 所
代 理 人 氏 名 ℡
住 所
関係部署記入欄
部 課 名 担当者 年月日 意見・結果
産 業 部 農林整備課
土地改良施設の協議【要・不要】
農業委員会
農地種別 【 1 種 2 種 3 種 】 農地区分
許可区分該当事項
農地転用の見込み 【あり なし】
建 設 部 都市整備課
【市街化調整区域 ･ 非線引き都市計区域用途指定 (有・無) ･ 都計外】
開発【 許可要 ・ 許可不要 ・ 不許可 】
教育委員会 文化課
埋蔵文化財包蔵地【 内 ・ 外 】
文化財保護法に基づく届出【 要 ・ 不要 】
農業振興地域整備計画の変更（農振除外）に係る協議結果書
協議内容
【農家分家用地】
農家分家用地を確保するため、下記農地を農業振興地域整備計画の農用地の変 更（除外）をしたいので、関係部署と協議するものです。
申 出 地
伊達市梁川町青葉町1 地目 田 面積 200㎡ 伊達市梁川町青葉町2 の一部 地目 田 面積 200㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
伊達市 地目 面積 ㎡
事業計画者 氏 名 伊達 太郎 ℡ 575-○○○○ 住 所 伊達市保原町字舟橋180
土地所有者 氏 名 伊達 二郎
住 所 伊達市保原町○○○
代 理 人 氏 名 行政書士 ○○○ ℡ ○○○ 住 所 ○○○
関係部署記入欄
部 課 名 担当者 年月日 意見・結果
産業部
農林整備課
㊞
平成○年
○月○日
土地改良施設の協議【要・不要】
・使用許可申請書提出のこと。
・農業用水路への放流に関して別途協議願います。
農業委員会
㊞
平成○年○月○日
農地種別 【 1 種 2 種 3 種 】 農地区分 第2-1-（1）-イ-（ア）-ａ
許可区分該当事項 集落接続事業（第 2-1-
（1）-イ-（イ）-ｃ-（ｄ） ）
農地転用の見込み 【あり なし】
建 設 部
都市整備課
㊞
平成○年
○月○日
【市街化調整区域 ･ 非線引き都市計区域用途指定 (有・無) ･ 都計外】
開発【 許可要 ・ 許可不要 ・ 不許可 】
教育委員会
文化課
㊞
平成○年
○月○日
埋蔵文化財包蔵地【 内 ・ 外 】
文化財保護法に基づく届出【 要 ・ 不要 】
・○○遺跡内、開発に先立ち伊達市文化課と要協議 記入例
