市民提案型協働事業様式

(1)

府中市市民提案型協働事業補助金交付要望書

　　年　　月　　日府中市長

　　　　　　団体所在地　　　　　　団体名

　　　　　　代表者名　　　　　　　　　　　　　事業責任者氏名

　　　　　　　電　話　　　　（　　　）

平成２８年度補助金を、次のとおり交付されるよう要望します。のとおり交付されるよう要望します。交付されるよう要望します。要望します。事業名

事業実施時期

総事業費　　　　　　円交付要望額　　　　　　円

添付書類

１　府中市市民提案型協働事業提案書（事業実施計画書）２　事業収支予算書

３　団体概要書

(2)

府中市市民提案型協働事業提案書（事業実施計画書）

団体名事業名

第６次のとおり交付されるよう要望します。総合計画の位置付け（前期基本計画の施策番号及び施策名を記入してください。）び施策名を記入してください。）施策名を記入してください。）してください。）

施策番号【　　　】施策名【　　　　　　　】

事業の目的及び施策名を記入してください。）び施策名を記入してください。）必要性（どのよう要望します。な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向があるか、な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向ぜこの事業が必要か、どのよう要望します。な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向市民サービスの向の向

上が図れるかなどを記入してください。）が図れるかなどを記入してください。）れるかな地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向どを記入してください。）してください。）

提案内容

事業実施時期実施場所対象者

実施内容

市担当課

他団体等との連携との連携有（想定している団体等との連携　　　　　　）・無

事業成果

期待する事業成果する事業成果（実施することで、どのよう要望します。な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向成果があるかな地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向どを記入してください。）してください。）事業成果の活用方

法及び施策名を記入してください。）び施策名を記入してください。）将来の展望の展望

（どのよう要望します。に成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）え、どのよう要望します。に成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）活用を図れるかなどを記入してください。）るかな地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向どを記入してください。）してください。）

協働の必要性（な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向ぜ市と協働で実施する必要があるのかな地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向どを記入してください。）してください。）

協働することに成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）よるメリット

（団体のメリット）

（市のメリット）

協働することに成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）よる相乗効果

（協働で実施することで、事業に成果を捉え、どのように活用を図るかなどを記入してください。）どのよう要望します。な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向効果があるか記入してください。）してください。）

役割分担（団体の役割）

(3)

協働の意義及び施策名を記入してください。）

実現性（

事業実施スの向ケジュール）_ール）_）

時　　期内　　　　容

(4)

事業のアピール）ポイント

（創意工夫や事業への思いなどを記入してください。）や事業への思いなどを記入してください。）いな地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向どを記入してください。）してください。）

総事業費円交　付

要望額円

(5)

事　業　収　支　予　算　書

団体名

事業名

１　収入してください。）の部

科　　　目金　　額財源の明細等の明細は「事業収支予算書」のとおり等との連携

補　助　金円 ※「事業収支予算書」のとおり府中市市民提案型協働事業提案書（事

業実施計画書）」の交付要望額と同額

自主財源の明細等

円円円円

合　　　計円 ※「事業収支予算書」のとおり府中市市民提案型協働事業提案書（事

業実施計画書）」の総事業費と同額

２　支出の部の部

科　　　目金　　額経費の明細は「事業収支予算書」のとおり等との連携

対象経費

報償費（謝礼金）円

消耗品費円

印刷製本費円

通信運搬費円

保険料円

使用料及び施策名を記入してください。）び施策名を記入してください。）賃借料円

設営費円

その他円

小計（Ａ）円

対象外経費

円円円円円

小計（Ｂ）円

合　計（Ａ＋Ｂ）円 ※「事業収支予算書」のとおり府中市市民提案型協働事業提案書（事

(6)

団体概要書

団体名

代表者ﾌﾘｶﾞﾅ氏　名所　在　地

（連絡先）

住　所　〒　　－

電話 FAX

E-Mail

事業責任者

住　所　〒　　－ﾌﾘｶﾞﾅ

氏　名

電話 FAX

E-Mail

設立年月日　　　　　　　年　　月　　日

会　費　等との連携入してください。）会金（　　　円）　　会　費（年・月円）

活動内容（活動目的な地域課題があるか、なぜこの事業が必要か、どのような市民サービスの向ど

を記入してください。）してくだ

さい。）

直近２年の活動実績及び施策名を記入してください。）び施策名を記入してください。）当該年度の活動予定

年　　度内　　容年間活動経費

　　　年度