全文
様式第一 第一条第 項関係
土壌汚染状況調査結果報告書
年 日
あ 先 宇都宮市長
土壌汚染対策法第 条第 項本文 規定 よ 調査を行った ， 項 規定 よ ，次 お 報告します。
工場又 業場 称
工場又 業場 敷地 あった土 地 所在地
使用 廃止さ た 害物質使用特定施設 施設 種類
施設 設置場所 廃止年 日
法第６条第 項第 号 環境省 定め 基準 適合し い いお そ あ 特定 害物質 種類 土壌汚染状況調査 結果
分析を行った計量法第107条 登 録を受けた者 氏 又 称 土壌汚染状況調査を行った指定調 査機関 氏 又 称
土壌汚染状況調査 従 した者を 監督した技術管理者 氏 及び技 術管理者証 交付番号
報告者 印
氏 又 称及び住所並び 法人 あっ ，そ 表者 氏
備考 こ 用紙 大 さ ，日本工業規格Ａ す こ 。
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