期日前(不在者)投票
宣誓書(兼請求書)
( ふ り が な )
氏 名
性 別
男・
女
選挙人名簿に記載 さ れ て い る 住 所
草加市
生 年 月 日 明治・大正・昭和・平成 年 月 日
該当するものを○で囲んでください。
期日前(不在者)投票
事
由
・職務又は業務(仕事、学業、地域行事の役員、家事)
・冠婚葬祭(本人又は親族、仲人・司会・手伝い等)
1号
(投票区外に)
・外出
・旅行
・滞在
2号
・病気
・負傷
・出産
・身体障害
(のため歩行困難)3号
・住所移転
(のため、他の市区町村に居住)5号
私は、草加市議会議員一般選挙及び草加市長選挙の当日、上記の事由に該当する見込みで あることを、公職選挙法施行令第49条の8(第52条)の規定により宣誓します。(併せて、 投票用紙等を請求します。)
平成 年 月 日
(宛先)
草加市期日前投票所投票管理者
草加市選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長
※ 事務処理欄(これより下は、記入しないでください。)
投票区 名簿番号 交付 選挙の種類
衆小 衆比 最 参選 参比 知 県 長 議
点字 代理 返還 区分
期・不