第
回
総
括
監督員
主
任
監督員
現
場
監督員
現
場
技術員
現
場
代理人
主任(監理) 技術者
段 階 確 認 記 録 表
平成
年
月
日
~
平成
年
月
日
確
認
位
置
工
事
名
工
事
箇
所
徳島市
現場代理人 :
確
認
方
法
確
認
者
確
認
年
月
日
受
注
者 :
1
確認・立会願により,事前に手続きを行う。
2
上記内容を確認し,受注者へ回答。
3
段階確認記録表に,使用した図面,写真等を添付し提出。
工
種
工
期
平成
年
月
日
記載例
第1回
H18 ○○工事
徳島市○○
平成18年 9月14日~平成19年 3月25日
NO.0付近 擁壁工 床堀検査など
*確認項目を記載
*確認箇所を具体的に記載
現場監督員 徳島 太郎
現地確認 ・ 書面確認
: ○○建設株式会社
: 徳島 三郎
総括 主任 現場 現場 主任( 監理)
監督員 監督員 監督員 代理人 技術者
段
階
確
認
記
録
表
受 注 者
現 場 代 理 人
確 認 方 法
確 認 者
確 認 年 月 日
確 認 位 置
平成19年1月26日
工 事 名
工 事 箇 所
工 種
工 期
NO.0付近
●段階確認検査 書類提出について
1 確認・立会願により,事前に手続きを行う。
2 上記内容を確認し,受注者へ回答。