全文
平成 年 月 日
退職所得に係る市・県民税の分割納入申出書兼誓約書
熊谷市長 あて
事業所所在地 事業所名 代表者氏名 印
退職所得に係る市・県民税について、下記のとおり分割納入を申し出ます。なお、内 容に変更が生じた場合は、直ちに報告することを誓約します。
記
１ 退職者氏名
退職者住所
２ 支払金額 円
３ 勤続年数 年 (就職年月日 年 月 日) (退職年月日 年 月 日)
４ 特別徴収税額
①市民税 円 ②県民税 円
５ 分割納入日等 別紙のとおり
（別紙）
単位：円 退職金支払月（分
割）
退職金額 市民税 県民税 納付月
平成 年 月 月
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