障害者手帳記載事項等変更届
・再交付申請書
宛先
埼玉県知事
私 精神保健及び精神障害者福祉 関す 法 第 条 基 く精神障害者保健福祉
手帳 い 次 事項 該当 ○ 届出・申請 します
・手帳所持者本人 住所変更 氏名変更 そ 他変更
変更前 変更
変更日 成 日
・手帳所持者家族 住所変更 氏名変更 そ 他変更
変更前 変更
変更日 成 日
再交付申請 理由 汚 破 紛失 したため
写真 しか 写真貼付 へ変更す ため 再交付申請
氏 名
住 所
生 日 日
手帳番号
個人番号
※ 都道府県間 変更 使用 きませ
※ 再交付申請 場合 写真 ｃｍ× ｃｍ 撮影 以内 上半身無帽 添付
※市町村名 所沢市
※整理番号 208
