第 号様式 第 条関係
町
市長
様
新規
・
変更
年 日
町
市
申請者 別居
申請者 別居
施設記入欄
年
日
年
日
上記 号認定を申請す 子 も ついて 入園を内定した を証明いたし す 所在地
施設 設置者
変 更
理
変 更 申 請
方
歳
・
・
歳
・
・
歳
・
・
・
・
歳
居
・
別居
居・別居
別
親世帯
該当す 方世帯
障
い
あ
方
学校 幼稚園 保育所等 称
居
・
別居
居
・
別居
居
・
別居
[ 年]
町 市 そ 他 [ 年]
町 市 そ 他
・
・
母
[ 年]
町 市 そ 他 [ 年]
町 市 そ 他
・
・
続 柄
ふ
氏
生年
日
連
絡
先
生活保護
適用
年 日 ろ 離婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚前提 別居 ・ そ 他
続柄
父
入
園
日
町 市 民 し て
連
絡
先
印
施
設
担
当
者
い い ・ い 続柄[ ] 手帳[ 級 ・ 度] 無 ・ 申請中 ・ [ 年 日 保護 開始 ・ 廃止 ]
世
帯
の
状
況 保
護
者
及
び
申
請
す
る
子
ど
も
以
外
ふ
氏
生 年
日
生
年
日
・
・
歳
・
・
歳
・
・
歳
氏
・
続
柄
男・女
年 日現在 年齢
申
請
す
る
子
ど
も
ふ ・ 性 別 男・女 男・女
市役 所記入欄 現 在 幼 稚 園 ・ 保 育 所等
称 変 更 申 請 方
年・ 年 日 時点 住民登録地 施設受付印 市役所受付印 子 も・子育て支援法第 条第 項又 第 条第 項 規定 次 申請
し す 必要 場合 申請 関す 事項 ついて 市 住民基本台帳 課税台帳等 確認を行う 及 幼稚園等 利用者負担額 関す 情報 提供を す 意し す
保
護
者
住
所
認 定 開 始 変 更 希 望
年
年
年
入力
税
支給
8年度
町田市子
教育・保育給付
第 号様式 第 条関係
町 市長 様 新規 ・ 変更
年 日
町 市
申請者 別居
申請者 別居
歳
歳
歳
歳
施設記入欄 年 日
年 日
上記 号認定を申請す 子 も ついて 入園を内定した を証明いたし す
所在地
施設
設置者
印
施 設 担 当 者
入 園 日
町 市 民 し て
連 絡 先
世帯 障 い あ 方 い い ・ い 続柄[ ] 手帳[ 級 ・ 度]
生活保護 適用 無 ・ 申請中 ・ [ 年 日 保護 開始 ・ 廃止 ]
変 更 理 変 更 申 請 方
60 祖母 居 ・ 別居
親世帯 該当す 方
年 日 ろ 離婚 ・ 未婚 ・ 死別 ・ 離婚前提 別居 ・ そ 他 61 祖父 居 ・ 別居
ま ◇ ◇
町 田 ◇ ◇ 1957
・ 7 ・ 2
0 子 居 ・ 別居 △△保育園
ま □ □
町 田 □ □
1956・ 6 ・ 3 ま は な こ
町田 花子 2017
・ 6 ・ 16
・ 21 7 子 居 ・ 別居 ○○小学校
世 帯 の 状 況 保 護 者 及 び 申 請 す る 子 ど も 以 外
ふ 氏
生 年 日
続柄 居・別居 別 学校 幼稚園 保育所等 称
ま ろ う
町 田 太 郎 2010
・ 7
認 定 開 始 変 更 希 望
年 ○ 年 年
市役所記入欄
・ ・
歳
年 日現在 年齢 歳 歳
生 年 日
2013 ・ 4 ・ 22
4
氏 ・ 続 柄町田 次郎
子
男・女 申
請
す
る
子
ど
も
ふ ・ 性 別 ま じろう 男・女 男・女
現 在 幼 稚 園 ・ 保 育 所
等 称 変 更 申 請
方
母
ま さ こ
・ 5 ・ 090 2222 )××××
[ 年]
町 市 そ 他
[ 年]
町 市 そ 他
町田 幸子
父ま はじめ
・ ・ 5 090 1111 )××××
[ 年]
町 市 そ 他 ○○市
[ 年]
町 市 そ 他 ○○市
町田 一
ふ
氏
生年 日 連 絡 先
年・ 年 日 時点 住民登録地 施設受付印 市役所受付印
子 も・子育て支援法第 条第 項又 第 条第 項 規定 次 申請し す 必要 場合 申請 関す 事項 ついて 市 住民基本台帳 課税 台帳等 確認を行う 及 幼稚園等 利用者負担額 関す 情報 提供をす
意し す
保
護
者
住 所
続 柄
入力 税 支給
8年度 町田市子 教育・保育給付 支給認定申請書 教育用
4月1日 年齢
クラス 年 齢基準
0歳児クラスを
申込 方 必 0歳児 クラス あ 保育園等を記 入してく い
同居 兄弟姉 妹 祖父母 叔父叔母等 記入をしてく い 申込児
童 続
柄
書 い
場合 欄外 余白を 使用 く い 単身赴任等
って別居し てい 場合 別居 欄 チェックをして く い 記載し 住所
いて 父・ 母い 世 帯主 方 チェックを入 てく い