成 日
山陽小 田市長 藤田剛 様
住 所
会社名 印
TEL
市道 原形復旧に係 承諾に いて
工 車両 下記市道を通行 ことに 道路に損傷等 あ た場合 工
終了後 舗装等 損傷箇所 原形復旧工 を行うことを承諾 ま
記
.市 道 名 線
.工 内容
.工 期間 成 日 ~ 成 日
.通行車両
・頻度
.そ 他
・工 車両 通行 ことに いて 地元関係者 自治会等 承諾を得
こと
・道路 損傷 予測さ 場合 あ め写真等を取 て くこと
・原型復旧 無に わ 工 終了 た際 当該市道 状況を市