(別紙1-1)
添付書類確認表（指定更新申請用）
【認知症対応型通所介護・介護予防認知症対応型通所介護】 No
申請者 確認欄
添付書類
1 □ 指定更新申請書 □
所在地，住所については，○丁目は漢数字で，○番○号又は○番地
○はアラビア数字で正確に記載してください。 2 □ 事業所の指定更新に係る記載事項 □ 〃
3 □ 指定更新申請に係る添付書類一覧 □
参考様式を使用するものについては，備考欄に様式名を記載してく ださい。
4 □ 添付書類確認表 □ 必ず添付書類確認表により確認を行ってください。 5 □ 自主点検表 □ 必ず自主点検表により点検を行ってください。
□
定款，寄附行為等は当該事業を実施することの記載があるものを添 付してください。（介護予防事業を実施している場合は，そのこと も定款等に記載してあることが必要。）
□
登記事項証明書は，履歴のある全部事項証明書とし，原本（３ヶ月 以内に発行されたもの）を添付してください。
□ 更新申請書提出月（予定）の勤務形態一覧表を提出してください。
□
更新申請書提出月の前月（実績）の勤務形態一覧表を提出してくだ さい。前月分の勤務形態一覧表には，勤務実績について確認の上， 管理者が確認署名してください。
□ 従業者一覧表を提出してください。
□ 当該事業所に係る組織体制図を提出してください。
□ 資格証，免許証等の写しを添付してください。
□ 雇用契約書の写しを添付してください。
□
管理者経歴書を提出してください。また，研修の修了証の写しを添 付してください。
□
代表者経歴書を提出してください。また，研修の修了証の写しを添 付してください。
□
平面図には，各室の用途，寸法，面積（内法）及び出入口や廊下の 箇所，幅等を記入してください。
□ 平面図は，建築図面等の縮尺が正確な図面を使用してください。
□
事業所の主要部分，各室（備品等の入ったもの），外観の様子がわ かる写真をＡ４用紙に貼り付けたものを提出してください。（写真 については，カラーを使用してください。）
□
平面図には，写真を撮った位置・方向等がわかるよう記号等を記入 したものを提出してください。
10 □ 設備・備品等に係る一覧表 □ 検査済証，消防設備点検の結果の写し等を添付してください。
□ 次の事項について具体的に定めてください。 (1)
(2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10)
事業の目的及び運営の方針 従業者の職種，員数及び職務内容 営業日及び営業時間
指定認知症対応型通所介護の利用定員
指定認知症対応型通所介護の内容及び利用料その他の費用の額 通常の事業の実施地域
サービス利用に当たっての留意事項 緊急時等における対応方法
非常災害対策
その他運営に関する重要事項
12 □
利用者からの苦情を処理するために 講ずる措置の概要
□
苦情に対する措置の概要（相談窓口，苦情処理の体制，手順等）に ついて記載してください。
13 □ サービス提供実施単位一覧表
□
当該事業を行う者（法人）の決算書及び予算書を添付してくださ い。
□ 当該事業に係る決算書及び予算書を添付してください。
□ 損害賠償保険の保険証書の写しを添付してください。
□
事業所の平面図
□
運営規程
□ 11
14 □ 当該申請に係る資産の状況 9
留意事項
申請者の定款，寄附行為等及びその 登記事項証明書又は条例等
□ 6
7
管理者の経歴 8
従業者の勤務体制及び勤務形態一覧 表
□
No
申請者 確認欄
添付書類 留意事項
15 □
協力医療機関（協力歯科医療機関） との契約の内容
□
協力医療機関（協力歯科医療機関）との契約書等の写しを添付して ください。
□ 介護給付費算定に係る体制等状況一覧表を添付してください。
□ 体制等状況に応じて必要となる書類を添付してください。
17 □
法第78条の２第４項各号又は第 115条の12第２項各号に該当しな いことを誓約する書面
□ 役員等の範囲 Ａ
Ｂ Ｃ
業務を執行する社員，取締役，執行役又はこれらに準ずる者 相談役，顧問等の名称を有するかは問わず，Ａと同等の支配力を有 すると認められる者
事業所の管理者 19 □
その他指定更新に関し必要と認める 事項
□
土地・建物又は事業所の使用に係る権原を証明する書類を添付して ください。
役員の氏名等
地域密着型介護サービス費の請求に 関する事項
18 □ 16 □
