付表8 看護小規模多機能型居宅介護事業所 指定 係 記載事項
受 付 番 号
事 業 所
フ リ ガ ナ 称
所 在 地
(郵便番号 ― )
連 絡 先 電 番 号 F A X 番 号
当 事 業 実 施 つ い 定 め あ 定 款 寄 附 行 為 等 条 文 第 条第 項第 号 併 設
施 設 等 種 別 称 事業所 番号
訪問看護事 業所 指 定 無
無 院 診療所 訪問看護ステ ション 別
称 事業所番号
管
理
者
フ リ ガ ナ
住 所
(郵便番号 ― ) 氏
生 年 日
当 看護小規模多機能型居宅介護事業所 兼務 他 職種(兼務 場合 み記入) 併 設 施 設 等 従 業 者
兼 務(兼務 場合 み記入)
称 事業所 番号
兼 務 職 種 及び勤務時間等
通いサ ビス 利用者数(推定数を記入) 人
登 録 定 員 人 通 い サ ビ ス 利 用 定 員 人 宿 泊 サ ビ ス 利 用 定 員 人
従業者 職種 員数 介護従業者 う 看護職員 介護支援専門員
専従 兼務 専従 兼務 専従 兼務 常 勤(人)
非 常 勤(人)
常 勤 換 算 後 人 数(人)
基 準 上 必 要 人 数(人)
適 合 可 否
建 物 構 造 概 要
耐火 構造 物， 準耐 火構 造物 等 別
居間及び食堂 合計面積 m2 基準上 必要面積 m2以上 適 合 可 否 個室以外 宿泊
室 合 計 面 積 m
2
宿 泊 サ ビ ス 利 用 定 員 個 室 定員 数を減 数
人 基準上
必要数値 m
2以上
適合 可否
主 な 掲 示 事 項
営 業 日
営 業 時 間
登 録 定 員 人 通 い サ ビ ス 利 用 定 員 人 宿 泊 サ ビ ス 利 用 定 員 人
利 用 料 法定代理受領分(一割負担分)
法定代理受領分以外 食 事 提 供 要 費 用
宿 泊 要 費 用 通 常 事 業 実 施 地 域 協
力 医 療 機 関
称 主 診療科
称 主 診療科
運 営 推 進 会 議 無 無 添 付 書 類 別添
備考 1 受付番号 基準上 必要人数 基準上 必要数値 適合 可否 欄 ， 記入 い く さ い
2 記入欄 不足 場合 ，適宜欄を設け 記載 又 別様 記載 書類を添付 く さい 3 併設施設等 欄 ，指定認知症対応型共 生活介護事業所，指定地域密着型特定施設，指定地域密
着型介護老人福祉施設，指定介護療養型医療施設 別を記載 く さい
4 協力歯科医療機関 あ 場合 ， 協力医療機関 欄 併せ 記載 く さい
5 当 指定地域密着型サ ビス以外 サ ビスを実施 場合 ，当 指定地域密着型サ ビス部分 そ 以外 サ ビス部分 料金 状況 分 う 料金表を提出 く さい
