様 ( 第 ) 第３号条関係 式 ６
廃 ・休止・再開 届出書 止
年 月 日
条市長 様 西
地所 在
( 個 ) に所、住はてっあ 人
申
者 名 称 請
代
㊞ 職前 者・名 表
( 個 ) に前、名はてっあ 人
次 ( 廃 ) す 。とすま出け届でのたしとこ開・再止・休りとを業事お の 止 る
介 保険事業所番号 護
廃 ・休止・再開する事業所 止
名 称
( 〒
－
)
所
地 在
廃 廃 ・ 再 止 休 ・ 止 開別の開・再止・休 止
廃
る日年月す開・再止・休 止
月 年 日
廃 由 ・休止する理 止
現 受 サービス又は支援を に
け 置 いる者に対する措 て
（ 止・休止する場合のみ） 廃
休 間 日 年 月 ～ 日年予定期 月 止
届 連 出 書 担 当 者絡 先
※ 廃 1 月 いさだくてし出提にでま。きよまたは休止しうはとするとの、そ 止 前
※ 事 の事業に係る従業者勤当務の体制及び勤務形該る態にの再開に係る届出あめっては、施行規則に定 業
に する書類を添付してください。 関
