（〒 − ）
（住所）
（電話）
（勤務先） （職名）
○所有する全ての教員免許状 （欄が不足する場合は別紙を添付すること）
○受講希望講習
○特記事項
〔証明者記入欄〕 ※園長等により受講対象者であることの証明を受けてください。
平成 年 月 日 （証明者） 職・氏名 職印 選択必修
幼児教育の最新事情 保育教材研究（絵本）・遊びと環境 特別支援教育・保育に生かせるカウンセリング
幼稚園教育要領５領域の「表現」について・子どもの発達と学び
幼稚園教育要領・園における危機管理 領域
必修 選択① 選択② 選択③
教科・特別支援教育領域
平成29年11月26日 期日 平成29年6月11日
平成29年7月9日 平成29年9月10日 平成29年10月15日
講習名 希望に「○」
一部の単位を履修済みの場合や平成２９年度に他機関で受講予定の場合等や障害への希望する配慮がある場合は，その旨を記入してください。
上記の者は教育職員免許法第９条の３第３項又は免許状更新講習規則第９条に規定 する受講対象者に該当する。
昭和
平成 年 月 日
1
2
昭和
平成 年 月 日 昭和
平成
3
受講対象者 の区分
岡山市教育委員会 免許状更新講習受講申込書
ふりがな
氏名
年 月 日
免許状の種類 授与年月日
※(1)∼(3)の該 当する番号を
○で囲んでくだ さい。
連絡先
勤務先 職名
様式1
(2) 岡山市立幼稚園に勤務する正規職員のうち，幼稚園教諭免許状が必要な職にある者
(3) その他岡山市教育委員会が必要と認める者
(1) 岡山市公立保育園，岡山市立認定こども園に勤務する正規職員のうち，幼稚園教諭免許状が必要な職 にある者及び見込みのある者
㊞ 生 年 月 日
昭和 平成
年 月 日
顔写真
縦 36∼40 横 24∼30 mm
