様式第１号
参加申込書
平成 年 月 日
福岡県知事 殿
住所
名称
代表者
平成
30
年度消費者安全確保地域協議会設置促進研修業務の委託に係るプ
別紙
参加資格申告書
１ 参加申込者
（ふりがな）(1) 法人の名称
(2) 法人の住所 〒 －
(3) 代表者氏名
(4) 電話番号 ＦＡＸ番号
TEL （ ） －
FAX （ ） －
(5) 県内事業所等の 名称・所在場所
（名称）
〒 －
(6) 担当者の 所属・職・氏名
(7) 電話番号 ＦＡＸ番号
TEL （ ） －
FAX （ ） －
(8) 設立年月日 年 月 日 (9) 資本金 / 出
資金 千円
(10)従業員数 人 （うち福岡県内 人）
２ 事業実績
(1) 福岡県が公募した研修業務に係るプロポーザルへの参加回数
平成 28 年度 回（採用 回） 平成 29 年度 回（採用 回）
(2) 過去に契約した研修業務の実績（主なもの２つまで）
契約名 発注者 完了年月 事業費 ( 千
※ １ (5) の欄については､この業務を主に担当する支店等について記入してください。
３ 申告事項
応募に当たって次の事項を申告します。
(1) 地方自治法施行令（昭和 22 年政令第 16 号）第 167条の４第１項及び第２項各号に 規定する者のいずれにも該当しません。
(2) 委託業務の実施に必要な専門的知識、財務基盤等の経営資源を有します。
(3) 福岡県から 指名停止 の処分を受けて いない者（指名停止の処分を受け既にその期間が経 過した者を含む。）に該当します。
(4) 次に掲げるいずれにも該当しません。
ア 計画的又は常習的に暴力的不法行為等を行い、又は行うおそれがある組織（以下「暴 力的組織」という。）であること。
イ 役員等（当該法人の役員又は当該法人の経営に事実上参画している者をいう。以下同 じ。 ）が、 暴力的組織の構成員（構成員とみなされる場合を含む。 以下「構成員等」とい う。）となっていること。
ウ 構成員等であることを知りながら、構成員等を雇用し、又は使用していること。
エ ア又はイに該当するものであることを知りながら、その者と下請契約（一次及び二次下 請以降全ての下請契約を含む。）又は資材、原材料の購入契約等を締結していること。 オ 自社、自己若しくは第三者の不正の利益を図る目的又は第三者に損害を与える目的を
もって、暴力的組織又は構成員等を利用していること。
カ 暴力的組織又は構成員等に経済上の利益又は便宜を供与していること。
キ 役員等又は使用人が、個人の私生活上において、自己若しくは第三者の不正の利益を 図る目的若しくは第三者に損害を与える目的をもって、暴力的組織若しくは構成員等を利 用し、又は暴力的組織若しくは構成員等に経済上の利益若しくは便宜を供与していること。 ク 役員等又は使用人が、暴力的組織又は構成員等と密接な交際を有し、又は社会的に非
