健康保険脱退連絡票
あ
□健康保険
共済組合
資格を喪失し
□健康保険
共済組合
被扶養者
認定を除外さ
め
国民健康保険
加入す
こ
ます
当
□欄
レを付け
く
さい
お
国民健康保険
加入す
め
届出が必要
す
記
持
物を持参し
お住まい
市町村役場
国民健康保険担当課
１４日以内
届け出
く
さい
※
しく
お住まい
市町村国民健康保険担当へ確認し
く
さい
健康保険
共済組合
被 保 険 者
組合員
住 所 世帯主氏名
氏 名
昭
・ 月 日生 世帯主 続柄
健 保・共 済組合 員等
資 格 喪 失 月 日
健保・共済
組 合 等
保 険 者 番 号
保 険 証 記 号 番 号 成 月 日
注.退職日 翌日 す 基 礎 金 番 号
被 扶 養 者
氏 名 生 月 日 就 職 者 続 柄
被 扶 養 者 し 認 定
を 除 外 さ 月 日
備 考
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
昭・ ・ ・ ・ ・
記
お
相違
いこ
を証明します
成 月 日
事 業 所 等 所 在 地
名 称
代表者氏名 ㊞
電 話 番 号
