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様式第５７の２（第９６条関係）
液石 ×整 理 番 号
×受理年月 日 年 月 日
別紙のとおり 事 故 発 生 の
特 定 消 費 設 備
製 造 者 又 は 輸 入 者 の 名 称
機 種
型 式
製 造 年 月 日 年 月 特定ガス消
費機器の設 置工事の監 督に関する 法律第６条 の規定によ る表示
工 事 者 の 氏 名 又 は 名 称 及
び 連 絡 先 監 督 者 の 氏 名
資 格 証 の 番 号
施 行 内 容 及 び
施 行 年 月 日
年 月 日
代表者 氏名 ㊞
熊本市長 殿
２ ×印の項は記載しないこと。
３ 事故の状況については、別紙にできるだけ詳細に記載すること。
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