誓 ( 入 ) 第会合場るいてし入加に等険保社１号て全で点時日告公書 の 約 札
社 保 険 等 の 加 入 に 関 す る 誓 約 書 会
当 健 、厚 及 雇 は 下 保 険 保 金 年 険 保 険 て い お に 日 告 公 の 事 工 記 社 康 生 び 用
の い す ま し 約 誓 を と こ る て し 入 加 に 法 適 に て べ 。 す
１ 記 名 事 工
２ 日 月 年 成 公 日 月 年 告 平
（ て 先 ） 狭 山 市 長 あ
平 年 月 日 成
住 所
商 又は名称 号
代
印
表 者1
※本誓約書において社会保険等とは健康保険法（大正11年法律第70号）に基づく健康保険、厚生年金保 険法（昭和29年法律第115号）に基づく厚生年金保険及び雇用保険法（昭和49年法律第116号）に基 づく雇用保険の3保険をいいます。
誓 ( 入 ) 第の合場の外除用適が部一は又部全等２保会社で点時日告公書 号険 約 札
社 外 約 誓 る す 関 に 除 用 適 の 等 険 保 書 会
当 健 、厚 及 雇 は 下 保 険 保 金 年 険 保 険 て い お に 日 告 公 の 事 工 記 社 康 生 び 用
の こ に な っ て い る と 除 を 誓 約 し ま す 外 用 。 下 部 又 は 一 部 が 記 適 の と お り 法 令 で 全
記
１ 名 事 工
２ 日 月 年 成 公 日 月 年 告 平
３ 社 会 保 険 等 の 適 用 除 外 状 況
保 加 下 険 理 外 除 用 適 の 由 保 外 除 用 ・適 名 険 入 記
健 保 険 康
厚
生 金 保 険 年
雇 保 険 用
（ て 先 ） 狭 山 市 長 あ
平 年 月 日 成
住 所
商 又は名称 号
代
印
表 者2
※本誓約書において社会保険等とは健康保険法（大正11年法律第70号）に基づく健康保険、厚生年金 保険法（昭和29年法律第115号）に基づく厚生年金保険及び雇用保険法（昭和49年法律第116号
）に基づく雇用保険の3保険をいいます。
※誓約書提出者が各保険に「法令で適用除外」に該当するかどうかを確認するときは、健康保険及び厚 生年金保険については日本年金機構(年金事務所)に、雇用保険については厚生労働省(公共職業安 定所)にお問合せください。
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