捨 印
狭山市 ＊太枠内は公売参加者が記入すること
公売保証金金額
データ処理日 データ入力日
収受担当 収受日
振込先は、郵便局を除く狭山市公金収納金融機関等を記入してください。
円
メールアドレス
〒
-印
公売保証金返還請求書兼口座振替依頼書
（あて先）狭山市長
返還事由が生じたときは、上記公売保証金の還付を請求します。
返還する際、以下口座への振込みにより返還してください。なお、入札終了日に遅れて返還されることに
ついて異議はありません。
上記金額を納付します。 （平成 年 月 日）
入
札
者
住所・所在地
フリガナ
氏名・名称
電話番号（自宅）
電話番号（携帯）
Y ahoo!J AP AN ID
平成 年度 公売公告 第 号 売却区分番号 号
. . . . . . . . 支店コード
公売保証金納付書兼返還請求書兼口座振替依頼書
公売保証金納付書
普通・当座 預金種別
金融機関名
銀行・信用金庫 信用組合・農協
口座番号 口座名義人
返還請求者
(入札者名義に限る)
振込先
(郵便局を除く)
〒
-印
本店 支店 氏名・名称
フリガナ 住所・所在地
