様式第 33号(第33 条関係)
世帯状況等申告書兼市民税等調査同意書
年 月 日
(あて先)登米市福祉事務所長
申告者(保護者)住所
(保護者)氏名 印
世帯の状況等について次のとおり申告します。また、私及び世帯員の市民税課税状況及 び所得等の状況について、利用者負担額減額等事務に必要な範囲において、関係機関に照 会・調査することに同意します。
氏名 生年月日 本人との
関係
市町村民税の状況
申請 者
□課税 □非課税
世帯 員
㊞ □課税 □非課税
㊞ □課税 □非課税
㊞ □課税 □非課税
㊞ □課税 □非課税