以
障害
重複
場合
取扱い
以 障害 重複 場合 障害等 重複 障害 合計指数 応 定
合計指数 18以 17～11 10～ ～ ～
定等
合計指数 算定方法
合計指数 等 別指数表 各々 障害 当 等 指数 合計
障害等
指 数 18 11 0.5
合計指数算定 特例
一 又 重複 障害 あ 場合 当 一 又 一 係 合計指数 機能障害 あ
部位(機能障害 所以 あ 位 部位 ) 又 い 場合 障害等
対応 指数 値 限
(例) 右 べ 指 等 別指数
手関節 全廃
合計指数 11
記 場合 指数 合計 11 障害 指数 限 合計指数
右 手関節 等 別指数
(例) 肩関節 全廃 等 別指数
肘関節
手関節
合計指数 12
記 場合 指数 合計 12 障害 指数 限 合計指数 11
肩関節 等 別指数 11
総括表
身体障害者診断書
意見書
(
体不自由用
)
氏
明治 大正
昭和 月 日生
成
男 女
住 所
障害 (部位 明記)
原 因
疾病 外傷
交通 労災 そ 他 故 戦傷 戦災
自然災害 疾病 先 性 そ 他( )
疾病 外傷発生 月日 成 月 日 場所
参考 臨床経過 身体所見 検査所見(エ ク 線写真 CT MRI等 含 )
障害固定又 障害確定(推定) 成 月 日
総合所見 脳血管疾患 場合 部位及 大 さ 発生前後 身体状況 相違 い 記載
将来再 定
□
軽 快 改 善 再 定 要
再 定 時期 成 月
□ 再 定 不要
人 関節置換術又 人 骨頭置換術日 成 月 日
そ 他参考 合併症状 知症等 障害 影響 傷病
記 診断 併 以 意見 付
成 月 日
診療担当科 科 15条指定 師氏 印
病院又 診療所 称
所 在 地 〒
電 番 号
身体障害者福祉法第15条第 項 意見 障害程 等 い 参考意見 記入
障害 程 相当 身体障害者福祉法別表 掲 障害 当
※早見表 根拠 障 害 部 位 等 項 目 指 数
合 計
注意 障害 欄 現在起 い 障害 例え 機能障害 右手関節強直 右肩関節機能全廃 等 記入 原因
疾病 外傷 欄 慢性関節 ウマチ等原因 疾患 記入 さい
治療又 手術後 症状 固定 状態 記入 さい
※ い 壁 い え及 補装具等 使用 い場合 状況 記入
×
変形 断 感覚障害運動障害
体不自由 状況及 所見
神経学的所見そ 他 機能障害(形態異常) 所見( 当 ○ 記空欄 追加所見記入)
( ) 感覚障害( 記 示)： 感覚脱失 感覚鈍麻 異常感覚
( ) 運動障害( 記 示)： 緩性麻痺 い性麻痺 固縮 不 意運動 運動失調
反射 亢 減弱 消失 病的反射 そ 他 ( ) 起因部位 ：脳 脊髄 梢神経 筋肉 骨関節 そ 他
( ) 排尿 排便機能障害： あ
( ) 形態異常 ： あ
計 測
右
長cm
長cm
腕周径cm
前腕周径cm
大腿周径cm
腿周径cm
握 力kg
歩行能力 正常 可能 m歩行可能 歩行不能
起 立 位 正常 可能 間以 困 不能 片 起立位保持 可 不可 )
動作･活動 自立―○ 半介助―△ 全介助又 不能―× ( ) 中 使う時 そ ○( 記 注参照) 腕 断
健側 腕長cm
患側断端長cm
大腿 断
健側大腿長cm
患側断端長cm
腿 断
健側 腿長cm
患側断端長cm
寝返 洋式便器 い 横 あ 正
新聞 右 背中 洗う
丸 刊 握 右 排泄 後始
コ 水 飲 右 シャ 着 脱
食 右 ボン い 脱 (自助具)
さ 食 (自助具) 右 靴
字 書 右 立 (手 壁 え 松葉 え 義 装具)
シ 歯 (自助具) 右 家 中 移動(壁 え 松葉 え 義 装 具 車 い )
顔 洗いタオ 屋外 移動 (家 周辺程 )( え 松葉 え 車い )
タオ 絞 段 (手 え 松葉 え)
結 公共 物 利用
注：身体障害者福祉法 等 機能障害 impairment ベ 定さ ( ) 中 ○ い い
場合 原則 自立 い い いう解釈
参考 示
計測法：
腕 断：腋窩 ベ ～ 腕断端 距
大腿 断： ベ ～大腿断端 距
腿 断：内側膝関節裂隙～ 腿断端 距
計測法：
長：肩峰→橈骨茎状突起
長： 前腸骨棘→ 骨 内果
腕周径：最大周径
前腕周径：最大周径
関節可動域(ROM) 筋力テ ト(MMT)( 表 必要 部 記入) 検査日 ( 成 月 日)
備 考 筋力 動作 活動状況 あ 場合 そ 理由 必 記入
注 ： 関節可 動域 他動 的可動 域 原 則
関節 可動域 基 位 日 整 形外科 学会 日 ハビ テ シ ョン 学会 指定 表示 法
関節 可動域 示 う 両端 線 そ 間 線 結 強直 場合 強直 位 波線( ) 引 筋力 い 徒手筋 力テ ト段 表( )内 ～ (又 × △〇印) 記入
× 印 筋 力消失 又 著 減(筋力 当) △印 筋力半 減(筋力 当) ○印 筋力正 常又 やや減(筋 力 当) ○印 い 筋力正 常若 や や減 又 若 別 明記 )
(PIP) 項母指 (IP)関節 指
DIPそ 他手指 対立 内外転 等 表 示 必 要 応 備考 欄 用 い
中 部 参考 的正常 範 外 部 反 張膝等 異常 可動 部 出 記入
例示
備 考 異常 あ 部位 全 記 入
手指 損 部位 示 場 合 や 指 い 指骨間 関節以 そ 他 指 い 近 位指節 間関節 否 明示
× 伸展 屈 曲 △
