平成30年度入所許可申請書 平成30年度こどもルーム(学童保育所)入所案内 四街道市

全文

(1)

様式第 号 第 条

成 日 四街道市長 様

住 所 四街道市 申請者

保護者 ㊞ 電 番号

ム入所許可申請書

ムへ

入所許可

新規

を申請

児童氏 学校 新学 生 日 性別

適用 入所開始期日

小学校

男 女

ル ム入所希望 日

□ 成 日

申請期間 前 日~ 日

□ 成 日

申請期間 前 日 末

在籍す 兄弟姉妹 無

ル ム入所 無

父氏 氏

生 日 日生 生 日 日生

勤 務 先

勤 務 先

所在地 所在地

電 番号 電 番号

世帯申請 当す 場合 ☑を記入 く い

□ 親世帯 □市民税非課税世帯 □生活保護 給世帯

時間外 土曜日保育を希望す 方 ☑を記入 うえ 別途 時間外 土曜日保育申請書 を提出 い

□時間外希望 時 時 別途利用料金 す

□土曜日保育希望 中央小 合 保育 別途利用料金 す

<注意事項>

親家庭 方 子育 支援課へ 登録 保育料 区分 親世帯 す

市民税非課税世帯 生活保護 給世帯 方 保育料 減額 免除を希望す 方 別途必要書類を添

付 うえ 保育料減額 免除申請書 を提出 く い

日入所 場合 保育料 入所 額 分 額 す

ル ムを辞 退所届 提出 必要 す 提出 無い場合 利用 い く 料金 す

兄弟姉妹 利用 い 場合 必要書類 児童 提出 必要 す

裏面

保育課記入欄 成 度版

世帯

□一般世帯 住基確認

□ 親世帯 登録 日

□非課税世帯 添付書類確認

□生活保護世帯 添付書類確認

□第 子 降

□社会福祉協議会

□時間外保育 ~

(2)

個人情報等 提供 あ 署 欄 方 結構 す

市 ル ム入所手 必要 世帯情報 一世帯者を含 を閲覧す 意 す

氏 印 氏 印 氏 印

氏 印 氏 印 氏 印

個人情報 扱い い

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参照

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