別記第９号様式
小児慢性特定疾病保護者等氏名等変更届出書
小児慢性特定疾病保護者等の氏名等を変更したので，次のとおり届け出ます。
年 月 日
函館市長 様
フリガナ
氏 名 受診者と
（
の 続 柄 保届
護出 個人番号 者者
）
居 住 地 電 話 局 番
フリガナ 性 別 生 年 月 日
氏 名
受
男 ・ 女 年 月 日
診 個人番号 者
居 住 地 電 話 局 番
受 給 者 番 号
支給認定の有効期間 年 月 日 から 年 月 日 まで
事 項 変 更 前 変 更 後
受診者に関する事項
（ 氏 名 ， 居 住 地 お よ び 連 絡 先 ）
年 月 日変更
保護者に関する事項
（ 氏 名 ， 居 住 地 ， 連 絡 先 変
お よ び 受 診 者 と の 続 柄 ）
年 月 日変更 更
被 保 険 者 証 等 に 関 す る の
事 項 （ 記 号 お よ び 番 号 ， 保 険 者 名 な ら び に 受 診 者 内
と 同 一 の 加 入 者 ） 年 月 日変更
容
受 診 す る 指 定 医 療 機関に関する事項（ 名称および所在地）
年 月 日変更 小 児 慢 性 特 定 疾 病 医 療
支 援 負 担 上 限 月 額 の 算 定 の た め に 必 要 な 事 項 の
う ち 変 更 が あ っ た 事 項 年 月 日変更
添付書類
１ 医療費支給認定に係る医療受給者証 ２ 変更の内容に係る事項を証明する書類
