日本スポーツメンタルトレーニング指導士会
― 入会申込書 ―
申込日 平成 年 月 日
私は日本スポーツメンタルトレーニング指導士会の趣旨に賛同し、入会いたします。
ふりがな
氏 名
生年月日（西暦） 年 月 日生 性別：男･女
１．自宅住所 〒
電話 携帯電話
２．勤務先 住所 〒
電話 FAX
３．E-mail
４．連絡先 自宅・勤務先
５．保有資格 名誉指導士・上級指導士・指導士 登録番号 ６．所属希望支部（○をつけてください）
北海道・東北 関東 東海・北信越 関西 中国・四国 九州・沖縄 ７．指導が得意なスポーツ種目名（3種目以内）
８．指導経験年数 5年以下・6～9年・10年以上
９．トップアスリート（日本選手権以上）への指導経験 有り・なし １０．指導が可能な形式 講義形式・個人面談
１１．その他、特記事項があればご記入ください。
振込用紙のコピー を貼付してくださ い。
日本スポーツメンタルトレーニング指導士会 連絡先
〒720-0001広島県福山市御幸町上岩成正戸117-1 福山平成大学内 (武田守弘)
FAX：084-972-7771 E-mail：[email protected] または [email protected]
（福山平成大学 代表電話：084-972-5001）
指導士会会則及び入会方法は https://sites.google.com/site/smtsidousi/ をご参照ください
