請 求 書
冠省 当職は、破産者 ○○○○ （ ○○ 地方裁判所平成 ○
○ 年（フ）第 ○○○○ 号。平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日午後
○ 時破産手続開始決定。）の破産管財人として、貴殿に 対 し 本 書 を 呈 し ま す 。
貴殿は、破産者から、平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日から同
○○ 年 ○○ 月 ○○ 日にかけて、 ○ 回にわたり、各回 ○○ 万 円 、 合 計 ○ ○ ○ 万 円 の 弁 済 を 受 け て い ま す 。
しかし、破産者は、平成 ○○ 年 ○○ 月 ○○ 日までに、 貴殿に対し、支払不能に陥ったこと及び破産申立てを行
う旨を相談し、かかる事実は遅くとも同日までに貴殿の 知 る と こ ろ と な っ て い ま し た 。
したがいまして、破産法１６２条１項１号イに基づき 、
上記弁済行為を否認いたします。本書到達から７日以内
に、貴殿の取り立てられた ○○○ 万円を下記管財人口座 に お 支 払 い い た だ き ま す よ う 、 ご 請 求 申 し 上 げ ま す 。
上記期間内にお支払いなき場合、破産裁判所に否認の 請 求 を 行 う 予 定 で あ る こ と を 申 し 添 え ま す 。
草 々 記
金 融 機 関 ○ ○ 銀 行 ○ ○ 支 店 普 通 預 金 口 座 口 座 番 号 ○ ○ ○ ○ ○ ○ ○
口 座 名 義 破 産 者 ○ ○ ○ ○ 破 産 管 財 人 ○ ○ ○ ○
（ ハ サ ン シ ャ ○ ○ ○ ○ ハ サ ン カ ン ザ イ ニ ン ○ ○ ○ ○ ）
〒 －
○○ 市 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 丁 目 ○ ○ 番 ○ ○ 号
○ ○ ○ ○ 殿
〒 －
○○ 市 ○ ○ 区 ○ ○ ○ 丁 目 ○ ○ 番 ○ ○ 号
○○ ビ ル ○ 階
○○○○ 法 律 事 務 所
破 産 者 ○ ○ ○ ○
破 産 管 財 人 ○ ○ ○ ○
