第２号様式（その２）（第２条関係）
工作物及び 工事の種別
工 事 の 概 要
１ 地 上 に 設 け る 工 作 物 で 仮 設 で な いもの (ア) 新 築 (イ) 増 築 (ウ) 改 築 (エ) 移 転
区分 申請部分 申請以外の部分 合計 工作物の
種類及び
敷地面積 ㎡
規 模
水平 投影
㎡ ㎡ ㎡
高さ ｍ ｍ
その 他
構造 (ア) 木 造
(イ) 鉄骨造 (ウ) 石 造 (エ) ブロック造 (オ) 鉄筋コンク
リート造 (カ) その他
（ ）
(ア) 木 造 (イ) 鉄骨造 (ウ) 石 造 (エ) ブロック造 (オ) 鉄筋コンク
リート造 (カ) その他
（ ）
備考
色彩 仕様の概 要 ２ 地 下 に 設
け る 工 作 物 の
(ア) 新 築 (イ) 増 築
規
模 水平投影 ㎡ ㎡ ㎡ 工作物の種類及び
その
他 備考
３ 仮 設 の 工 作物の
(ア) 新 築 (イ) 増 築 (ウ) 改 築 (エ) 移 転
規
模 水平投影 ㎡ ㎡ ㎡ 工作物の種類及び
高さ ｍ ｍ
その 他
構造 (ア) 木 造
(イ) 鉄骨造 (ウ) 石 造 (エ) ブロック造 (オ) 鉄筋コンク
リート造 (カ) その他
（ ）
(ア) 木 造 (イ) 鉄骨造 (ウ) 石 造 (エ) ブロック造 (オ) 鉄筋コンク
リート造 (カ) その他
（ ）
備考
色彩
設置期間 年 月 日から
年 月 日まで
設計者の住所及び氏名 （電話 ）
（注）１ 「工作物及び工事の種別」の欄は、該当の番号及び符号に○印をつけてくださ い。
２ 「規模」の欄中「その他」の欄は長さ、幅員、面積、容積等を記入してくださ い。
