耐震診断・改修技術者紹介依頼書
平成 年 月 日 受付番号 号
池田市長
様
耐震診断（又は耐震設計）を実施いたしますので、池田市既存民間建築物耐震
診断
・
耐震設計補助金交付要綱第１９条
（又は耐震改修補助金交付要綱第２１条）
の規定に基づき、耐震診断・改修技術者の紹介を依頼いたします。
申請人 氏 名
住 所 電 話 番 号
建
築
物
概
要
補助制度名 □診断 □設計 □セット（診断＋設計） □改修
建築物名称
所 在 地 池田市
用 途
専用住宅・長屋住宅（ 戸）・併用住宅・共同住宅（ 戸）
その他（ ）
構造・規模
木造 階建
鉄骨造 地下 階地上 階 鉄筋コンクリート造 地下 階 地上 階 鉄骨鉄筋コンクリート造地下 階 地上 階
建築面積
㎡
延べ面積
㎡
建築年月日 明治・大正・昭和 年 月 日竣工
確認年月日 年 月 日 番号
検査済証
設計図書
建物所有者
（個人の場合）
氏 名
℡
‐ ‐
住 所
建物所有者
（法人の場合）
会 社 名
℡
‐ ‐
診断希望日（耐震診断の場合）
診断希望日 第 1 希望・平成 年 月 日 第 2 希望・平成 年 月 日
