様式第5号(第11条関係)
放課後児童クラブ負担金減免申請書
年 月 日 三原市長 様
住 所 保護者 電 番号 ( ) ― 三原市放課後児童クラブ 保護者負担金 減免を受けたい ，三原市放課後児童ク
ラブ運営条例施行規則第12条 規定に ， 保護者負担金 減免を申請しま す。
児 童 生年月日 年 月 日
児 童 ク ラ ブ 三原市 児童クラブ 学年 減 免 内 容 □ 保護者負担金 減免
負 担 金 減 免
申 請 期 間 年 月 年 月ま
申 請 理 由
□ (1) 生活保護法に 保護を受け い ため
□ (2) 保護者及び保護者 生計を一にす 者全員 当 年度に 納付すべ 市民税 非課税 あ ため
□ (3) 児童 負傷又 疾病 ため全月にわた 席したため ( 席期間 年 月 日 年 月 日ま )
□ (4) そ 他特別 事情 あ ため
( )
保護者負担金減免 決定 ために必要 あ ，市長 そ 職員をし 私及び私 生計を一にす 者全員 市民税 課税状 況に係 公簿を閲覧させ こ に い 意します。
年 月 日
住 所 保護者 印
