別 記 様 式 第 11の ２ （ 第 43条 の 11関 係 ）
地区計画の区域内における行為の変更届出書
平 成 年 月 日
（ 年 ）
城 陽 市 長 様
届 出 者 住 所
氏 名 印
連 絡 先 ℡
都 市 計 画 法 第 58 条 の ２ 第 ２ 項 の 規 定 に 基 づ き 、 届 出 事 項 の 変 更 に つ い て 、 下 記 に よ り 届 け 出 ま す 。
記
１ ． 当 初 の 届 出 年 月 日 年 月 日
２ ． 変 更 の 内 容
３ ． 変 更 部 分 に 係 る 行 為 の 着 手 予 定 日 年 月 日
４ ． 変 更 部 分 に 係 る 行 為 の 完 了 予 定 日 年 月 日
備考 １．届出者が法人である場合においては、氏名は、その法人の名称及び代表者の氏名 を 記 載 す る こ と 。
２．届出者の氏名（法人にあってはその代表者の氏名）の記載を自署で行う場合にお
い て は 、 押 印 を 省 略 す る こ と が で き る 。
３ ． 変 更 の 内 容 は 、 変 更 前 及 び 変 更 後 の 内 容 を 対 照 さ せ て 記 載 す る こ と 。
