利用申込書 一時預かり保育(ゆうあいひろば)|宇都宮市公式Webサイト

全文

(1)

様式1

住所 氏名

電話番号 自宅 電話番号 携帯

※必 連絡 電話番号 記入し く い

ゆうあいひろば一時預

り保育の利用を

以下のと

り申し込

午前 午前

時 分 ~ 時 分

午後 午後

申 請 者 保 護 者 異 場 合 記 入 し く い

電話番号 自宅 携帯電話番号

下記 太枠 職員 記入しま

午前 午前

時 分 ~ 時 分

午後 午後

利用目的

リフレッシュ 買物ヷ食事等 学校等行事参加 習い事 通院 ㆁ事 就職活動 冠婚葬祭 講習会等参加 ㅼ護ヷ家事手伝い そ ㆂ

※料金 支払 際 領収証 書 あ 名 ,申請者名

ま 了承く い

確認

受 付 時 引 渡 時

緊急連絡先

利用時間

手数料

日 曜日

氏 名 ( )

住 所

児童 続柄

氏名 児童 続柄 電話番号

続柄

生 日 成 日 歳

性別 男ヷ女

氏名

続柄

成 日 歳

性別 男ヷ女

氏名 生 日

予定利用時間

( )

※迎え 来 人 ,申請者 保護者 又 迎え 来 人 欄 記載し あ 者 い場 合 ,申請者 保護者 確認 ま ,児童 預 ま

申請者 保護者 ま 迎え 来 人い 連絡 い場合 連絡先

午前 時 あ ヷ し

午後 時 あ ヷ し

迎え

迎え 確認サイン

転免許証/保険証

転免許証/保険証/確認票

確認者 職員

受付時

引渡時 整理番号

ゆうあい

一時預

保育利用申込書

(あ 先) 宇都宮市長

成 日

(2)

.児童名

特異体質 無 ヷアレル ヸ

ヷ喘息 ヷそ ㆂ

体調 良 体温 度 分

ヷ ヷ鼻水 ヷ軟便 ヷ病後 ヷ予防接種

食事 時 分 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い

ミル ヷミルク 時 ㏄飲 次 時 ㏄飲む

母乳 ヷ母乳 時 飲

排便 ヷま い ヷ 時 ヷ む 時 交換し

睡眠 ヷ 昨日 寝 時間 時 分~ ㅻ朝 起 時間 時 分

ヷ午睡し 時間 時 分~ 時 分

伝え い

熱 度 分

食事 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い

排泄 ヷ尿…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え

ヷ便…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え

寝 ヷ ヷ添い寝 ヷ ヷ抱 ヷう ヷ し

ヷ寝 良いヷ悪い 寝起 良いヷ悪い

ヷ昼寝 時~ 時頃 ヷ し い

好 ヷ絵本 ヷブロッ ヷ 絵 ヷまま ㆂ

ヷ好 ャラ タヸ

け 電話番号

病院

乳児検診 状況 ヷ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ8 未受診ヷ健康ヷ要観察

ヷ .6 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ 歳児 未受診ヷ健康ヷ要観察

.児童名

特異体質 無 ヷアレル ヸ

ヷ喘息 ヷそ ㆂ

体調 良 体温 度 分

ヷ ヷ鼻水 ヷ軟便 ヷ病後 ヷ予防接種

食事 時 分 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い

ミル ヷミルク 時 ㏄飲 次 時 ㏄飲む

母乳 ヷ母乳 時 飲

排便 ヷま い ヷ 時 ヷ む 時 交換し

睡眠 ヷ 昨日 寝 時間 時 分~ ㅻ朝 起 時間 時 分

ヷ午睡し 時間 時 分~ 時 分

伝え い

熱 度 分

食事 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い

排泄 ヷ尿…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え

ヷ便…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え

寝 ヷ ヷ添い寝 ヷ ヷ抱 ヷう ヷ し

ヷ寝 良いヷ悪い 寝起 良いヷ悪い

ヷ昼寝 時~ 時頃 ヷ し い

好 ヷ絵本 ヷブロッ ヷ 絵 ヷまま ㆂ

ヷ好 ャラ タヸ

け 電話番号

病院

乳児検診 状況 ヷ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ8 未受診ヷ健康ヷ要観察

ヷ .6 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ 歳児 未受診ヷ健康ヷ要観察 日

頃 様 子 ㅻ 日 様 子

日 頃 様 子

ㅻ 日 様 子

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参照

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