様式１
住所 氏名
電話番号 自宅 電話番号 携帯
※必 連絡 電話番号 記入し く い
ゆうあいひろば一時預
り保育の利用を
以下のと
り申し込
す
午前 午前
時 分 ～ 時 分
午後 午後
申 請 者 保 護 者 異 場 合 記 入 し く い
電話番号 自宅 携帯電話番号
下記 太枠 職員 記入しま
午前 午前
時 分 ～ 時 分
午後 午後
利用目的
リフレッシュ 買物ヷ食事等 学校等行事参加 習い事 通院 ㆁ事 就職活動 冠婚葬祭 講習会等参加 ㅼ護ヷ家事手伝い そ ㆂ
※料金 支払 際 領収証 書 あ 名 ，申請者名
ま 了承く い
確認
容
受 付 時 引 渡 時
緊急連絡先
利用時間
手数料
日 曜日
氏 名 ( )
住 所
児童 続柄
利
用
日
氏名 児童 続柄 電話番号
児
童
名
成
続柄
生 日 成 日 歳
性別 男ヷ女
氏名
続柄
成 日 歳
性別 男ヷ女
氏名 生 日
予定利用時間
( )
※迎え 来 人 ，申請者 保護者 又 迎え 来 人 欄 記載し あ 者 い場 合 ，申請者 保護者 確認 ま ，児童 預 ま
申請者 保護者 ま 迎え 来 人い 連絡 い場合 連絡先
午前 時 あ ヷ し
午後 時 あ ヷ し
迎え
来
人
迎え 確認ｻｲﾝ
転免許証/保険証
転免許証/保険証/確認票
確認者 職員
受付時
引渡時 整理番号
ゆうあい
一時預
保育利用申込書
(あ 先) 宇都宮市長
成 日
．児童名
特異体質 無 ヷアレル ヸ
ヷ喘息 ヷそ ㆂ
体調 良 体温 度 分
ヷ ヷ鼻水 ヷ軟便 ヷ病後 ヷ予防接種
食事 時 分 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い
ミル ヷﾐﾙｸ 時 ㏄飲 次 時 ㏄飲む
母乳 ヷ母乳 時 飲
排便 ヷま い ヷ 時 ヷ む 時 交換し
睡眠 ヷ 昨日 寝 時間 時 分～ ㅻ朝 起 時間 時 分
ヷ午睡し 時間 時 分～ 時 分
伝え い
熱 度 分
食事 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い
排泄 ヷ尿…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え
ヷ便…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え
寝 ヷ ヷ添い寝 ヷ ヷ抱 ヷう ヷ し
ヷ寝 良いヷ悪い 寝起 良いヷ悪い
ヷ昼寝 時～ 時頃 ヷ し い
好 ヷ絵本 ヷブロッ ヷ 絵 ヷまま ㆂ
ヷ好 ャラ タヸ
け 電話番号
病院
乳児検診 状況 ヷ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ８ 未受診ヷ健康ヷ要観察
ヷ ．６ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ 歳児 未受診ヷ健康ヷ要観察
．児童名
特異体質 無 ヷアレル ヸ
ヷ喘息 ヷそ ㆂ
体調 良 体温 度 分
ヷ ヷ鼻水 ヷ軟便 ヷ病後 ヷ予防接種
食事 時 分 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い
ミル ヷﾐﾙｸ 時 ㏄飲 次 時 ㏄飲む
母乳 ヷ母乳 時 飲
排便 ヷま い ヷ 時 ヷ む 時 交換し
睡眠 ヷ 昨日 寝 時間 時 分～ ㅻ朝 起 時間 時 分
ヷ午睡し 時間 時 分～ 時 分
伝え い
熱 度 分
食事 ヷ く食べ ヷ普通 ヷあま 食べ い ヷ食べ い
排泄 ヷ尿…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え
ヷ便…教え ヷ 教え い ヷ 出 教え
寝 ヷ ヷ添い寝 ヷ ヷ抱 ヷう ヷ し
ヷ寝 良いヷ悪い 寝起 良いヷ悪い
ヷ昼寝 時～ 時頃 ヷ し い
好 ヷ絵本 ヷブロッ ヷ 絵 ヷまま ㆂ
ヷ好 ャラ タヸ
け 電話番号
病院
乳児検診 状況 ヷ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ８ 未受診ヷ健康ヷ要観察
ヷ ．６ 未受診ヷ健康ヷ要観察 ヷ 歳児 未受診ヷ健康ヷ要観察 日
頃 様 子 ㅻ 日 様 子
日 頃 様 子
ㅻ 日 様 子
