様式第21号
【提出先：道路管理課（本庁
8F
） ℡
632-2527
】
平成
年
月
日
道路使用届出
（ペデ・まちかど広場）
（あて先）宇都宮市長
〒
住 所
届出人 氏 名
担当者
℡
使用目的
使用場所
宇都宮市
JR
宇都宮駅西口ペデストリアンデッキ・まちかど広場
期 間
平成
年
月
日 ～ 平成
年
月
日
使用内容
（具体的に）
添付書類
位置図（案内図）、写真、実施要領、その他
現 場
責 任 者
会 社
住 所
氏 名
TEL
使用条件
1． 道路使用の範囲は、別図の区域内とする。
2． 交通管理者と必ず協議すること。また、特に迂回路表示等・保安施設については、所轄
警察署の許可を得てその指示に従うこと。
3． 交通整理員を必ず設置し、歩行者及び視覚障害者等の誘導を行うこと。また、歩行者の
通行路を確保し危険防止に努めること。
4． 使用場所の使用前後の状況写真を提出すること。
5． 道路使用に起因して既設工作物に損傷を与えた場合には、申請者の負担にて道路監理
員の指示に従い原状復旧すること。
6． 道路使用に起因して発生した事故等については、申請者が一切の責任を負うこと。
7． 各関係法令を遵守すること。
8． 道路使用に際し、各関係法令や許可条件に違反した場合は、承認を取り消すことがある。
この場合において、除去の費用は当該申請者の負担とし、承認を取り消されたため損害
を生じても、道路管理者はその責を負わない。
9. 届出の内容に変更があった場合は、すみやかに道路管理課(632-2527)に連絡すること。
様式第21号
