不 在 者 投 票 宣 誓 書 兼 請 求 書 市長選 市議補選
成 日 岡 山 市 中 区 選 挙 管 理 委 員 会 委 員 長 様
私 成 日 執 行 岡 山 市 長 選 挙 及 び 岡 山 市 議 会 議 員 補 欠 選 挙 中 区 選 挙 区 当
日 以 下 事 由 当 見 込 以 下 記 載 事 実 あ を 誓 い 併 投 票 用 紙
及 び 不 在 者 投 票 用 封 筒 交 付 を 請 求 し
不在者投票 事由 い ✔を し く い
□ 事
□ 本人又 親族 冠 婚 葬 祭
□ 地 域 行 事 役 員
□ 学 業
□ 用 事 レ ャ 等 私 属 投 票 区 区 域 外 外 出 旅 行 滞 在
□ 疾 病 負 傷 出 産 等 歩 行 困 難
□ 刑 事 施 設 等 収 容
□ 住 所 移 転 岡 山 市 中 区 以 外 岡 山 市 北 区 東 区 南 区 居 住
□ 天災 悪天候 投票所 到 困難
□
そ
投 票 用 紙 等 を 送 付 先
〒 －
連 絡 先 電 番 号都 郡 区 町 府 県 市 村 丁 目 番 地(ア パ ト マ ン ョ ン 名 部 屋 番 号 記 入 く い)
［ 投 票 用 紙 及 び 不 在 者 投 票 用 封 筒 請 求 し ］
宣 誓 書 兼 請 求 書 必 要 事 項 を 記 入 し く い 名 簿 登 録 中 区 以 外 方 別 様 式
押 印 不 要 氏 名 本 人 自 書 し く い
記 入 を 終 え あ 様 名 簿 登 録 地 あ 中 区 選 挙 管 理 委 員 会 へ 請 求 し く い 告 示 日 以 前 請 求
投 票 用 紙 等 請 求 先
〒703-8544 岡 山 市 中 区 浜 三 丁 目 － ５ 岡 山 市 中 区 選 挙 管 理 委 員 会
告 示 日 後 投 票 用 紙 及 び 不 在 者 投 票 用 封 筒 送 投 票 用 紙 等 記 入 く
不 在 者 投 票 証 明 書 在 中 封 筒 開 い 選 挙 管 理 委 員 会 持 参 し 係 員
指 示 し っ 投 票 し く い
う 郵 便 請 求 場 合 郵 送 日 数 極 力 早 行 う う 願 い し
投 票 日 当 日 午 後 時 投 票 済 不 在 者 投 票 指 投 票 所 到 着 必 要 あ
フ リ ガ ナ
氏 名
性別 男 女
生 日
明 大 昭 日選 挙 人 名 簿 記 載
い 住所
岡山市中区
