【 責 の お 願 い 】 免
当 合 は て し ま き つ に 場 る れ さ 用 活 ご を 料 、 資
使 さ れ る 方 の 責 任 に お い て 用
ご お ま げ 上 し 申 い 願 う よ す ま き だ た い 用 す 活
居 療 養 管 理 指 導 宅
及 び
介 予 防 居 宅 療 養 管 理 指 導 契 約 書 護
○○○ 薬 局
居 防 約 契 導 指 理 管 養 療 宅 居 予 護 介 び よ お 導 指 理 管 養 療 書 宅
甲 利用者） （
○ 薬 ○ ○ 局
乙 事業者） （
（ 宅サ－ビス契約の目的） 居
第 がい、甲に対し、甲可に能な限り居宅におい従書て法条 乙は、介護保険等約関係法令及びこの契 １
そ サきるよう、この－がビスを提供しますでと。立能力に応じ、自しこた日常生活を営む の
２ 甲援）状態区分、及びの要被保険者証に記載さ支（れに乙は、サ－ビス提供あ護たっては、甲の要介
た 対すまし供提をスビ－サしに甲、てっ従に見意会査審定。 認
３ 事対し、別紙の重要項乙説明書の記載に従いに、、ビ甲は、乙からサ－スはの提供を受けたとき
用料自己負担金を支払います。 利
（ 約期間） 契
第2 条 こ 利用者の要介護（支要援）認定の有効期ら か平契約の期間は、成日 年 月 間 の
満 日までとします。 了
但 を区分の継続の認定受状け、要介護（要支援態））以、契約期間満了日前援に甲が要介護（要支 し
認
定 定介護（要支援）認有の効期間満了日までと要後し更効期間の満了日が新続された場合には、継 有
ま 。 す
２ 上 記 契 約 期 間 満 了
日 更合、本契約は自動新いされることとします場な。ら２日以上前に甲か特がに更新拒絶の申し出 の
３ 甲 か ら 更
新 、情報を提供する等必者要な措置をとりますの業。れ絶の意思が表示さた事場合は、乙は、他の 拒
（ 宅サ－ビス計画変更の援助） 居
第3 条 乙 は
、
甲 が 居 宅 サ
－ ビ ス 計 画
（ ケ ア プ ラ ン
）
の 必に連絡するなど要員な援助を行います等門。は更を希望する場合、専速やかに介護支援 変
（ －ビス内容の変更） サ
第4 条 乙 管理指導）サ－ビのスうち、甲が利用す養宅療養提供する居宅療管居理指導（介護予防る が
サ 、の有無については別適紙の重要事項説明書用法の回ビスの内容、利用数険、利用料及び介護保 －
通 です。 り
２ 導予防居宅療養管理指）介サ－ビスの内容を変護（更提甲は、いつでも乙が供導する居宅療養管理指
す
る １があった場合、第条しに規定する居宅介護出申サでう申し出ることがきのます。乙は、甲から よ
－
ビ サい限り、速やかに－がビスの内容を変更しな由まる契約の目的に反すな理ど変更を拒む正当な ス
す 。
３ 養後に利用する居宅療管変理指導（介護予防居更が宅しサ－ビス内容を変更た甲場合、甲と乙とは、
療 養 管 理 指 導
） サ
－ ビ ス の 内 容
、 利 用
回 変た、利用サ－ビス更載合意書を交わしますし記。保、利用料及び介護険ての適用の有無につい 数
（ な明説のスビ－サいけ受を用適の険保護） 介 第5 条 乙
は あ受けないものがる用場合には、特にそを適のビその提供するサ－スののうち、介護保険 、
サ 明すま得を意同の甲、し説を料用利び及容内のスビ。 －
（ の解約権） 甲
第6 条 甲 れることができま。すこの場合には、３入申しつ、乙に対し、いでをもこの契約の解約日 は
以 契期間満了日に約予は解除されます告、。っの予告期間をもてし届け出るものと 上
（ の解除権） 甲
第7 条 甲 すまきで除解を約契のこちに直、はに合場の下以、。 は
一 療指導（介護予防居宅養管管理指導）サ－ビス理養をく乙が、正当な理由な、療本契約に定める居宅
提 こ合場いなしとうよし供提をれ、ずらわかかもに求請の甲、ずせ。 供
二 守合場たし反違に務義秘るめ定に条２１第、が乙。
三 ない不信行為を行うど著、本契約を継続しがしはた産乙が、甲の身体・財・た名誉等を傷つけ、ま
い 大な事由が認められるとき。 重
（ の解除権） 乙
第8 条 乙 常識を逸脱す行る為をなし、乙くし著他のそ反違令法に意故が甲、の は
再 三の申し入れにも
か わらず か
改
善 の見 込み がなく、この居宅療養 管 理 利スビ－管サ）導指理護養療宅居防予介（導指用
契
約 目的を の
達 に２、りよ書 週 ことするが 困難 となったときは、 文 って告もを間期、予の上以間 著 し く
こ 契約を解除します。 の
２ の合には、担当介る護支援専門員場す等よ乙は、前項にり除この契約を解
又 住所 を有する 市 は甲が 区
町 に 取 村 連 絡 を
り
、 必 要 な
措 講 置 を じます。
（ 用料の 利
滞 納 ）
第9 条 甲 、正当な理由なく乙に支払う が
べ 滞納 しはに合場た、 担負利用料の自己ケ分分月き３を 以 上
乙 は 甲 に 対 し
、 １ ケ 月 以 上 の 期 間 を 定 め て
、
期 滞納額 内に 間
の の すまきでがとこるすを告。 額 の全 と支払いがないき 旨 催 は 、 の契こるす除を約解
２ 催 乙は、前項の
告 を し た 場 合 に
は 住所 をるす有 市 村 等町 連と絡 、 甲 員護担当の介支等援専門が甲、 区
取 を
り
、 健康 ・生 命 うを置措な要必、によいなの じます。 解 除 の甲も後 支 障に 講
３ 乙 は
、 前 項 の 措 置 を 講 じ た 上 で
、 甲 が 第 １ 項
の 間内に 期
滞 納
額 すの契約を解除るてことができますこっ。を書も な支払いをしの 文 か っ ときは、た
（ 終 約の 契
了
）
第 ０ １
条
次 各 該 終 の にかれずいの項 こは約契の合、はに場るす当 了します。
一 死亡 したとき。 甲が
二 第
６ 条に 基づ き、甲から解約 の 意 きとたし期了満が間な告予、れさが示表思。
三 第
７ に 基条 づ きら契約か甲、 の 解 なきとたれさのが示表思意除。
四
８ 第 条に 基づ き、乙から契約 の 解 きとたし告了満が間期表予、れさなが示思意の除。
五
入 。合場たし 甲 険保護介が 設施へ 所
六
甲 合場たれさと立自が分態区状）援支要（護介要の。
（
損 ） 害 賠償
第
１ －宅療養管理指導）サビ防スの提供にあたって居予、る条 乙は、甲に対す居護宅療養管理指導（介 １
甲 又
は 身に財・体産・ 発 の甲は 甲 の 族 の家 生 命 損害 が や甲にか場速、は合たし生 又 家族 に対して 損害
を
賠 まし 。 償 す 。 但し、乙に故意 過失 があはでのり限場こは合たかなっ ん り ま せ
２ 前項の場合、甲
又 家族 に重大な 過失 が場は合、るあ を の甲は 損害額 額 す減 ることができます。
（ 密 秘
保 ） 持
第12 条 乙
及 理する居宅療養管指に導（介護予防居宅対甲療正乙の従業員は、当、な理由がない限り び
養 知 理提てったあに供の指ビ－サ）導ス 管
り 得 た
甲 又 家族 の秘 密 漏 。 は甲の は らしませ ん
２ 乙 は
、 乙 の 従 業 員 が
退 後 在職中 職 、
に り得た甲の 甲のは を をな置措な要必うよいこがとすら じます。 知 又 族 の家 秘 密 漏 講
３ 乙は、サ－ビス担当者会
議 族 の家 おいて甲や甲の等に 個人 情や、者用利め予をは合場るい用報 家族
ら同意を得るものとします。 か
（
苦 処 情 理）
第13 条 甲
又 家族 は供れさ、提 た 居 ビス居－サ）導指理管養療宅導防予護介（指理管養療宅に は 甲 の
不 市 がある場合、いつでも 満
区 課 立申情 、関に き申でがとこるて立しを情 村 の町 介護保険 の 苦等 機 苦
ま 。 す
なお当事業
所 苦 窓口 は下記の通りです。 の 情申立
名
称 ○ 薬 ○ ○ 局
電
話 ○ ○○○○ ○
Ｆ ○ ○○○Ｘ ○ Ａ ○
２ ）居宅療養管理指導サ予－ビスについて、防護甲た乙は、甲に提供し居介宅療養管理指導（
又 は甲
の
家 ら 苦か 迅 切 のスビ－サ、し 、 改上 善 に すまめ。 族 情の申し出 、適速 に対 処 向 努 が あ 場た合は、っ
３ 乙は、甲が
苦 な せましたいもい 。 申立を行っ情た 益 扱 ん 場 合 、不利こるなかいしと由理をれて
（ 録作 成・保 －ビス内容等の記 サ
存 ）
第14 条 乙
は を、にとごるす供提スビ－サてし対に甲当 、
該 容か険保護介び及内サ、日供提のスビ－ら
支 酬 われる報 払
等 の 必 要 事
項 所 面 を 、 定の書 に記載します。
２ 学 乙は、一定期ごとに、甲の薬間
的
な 課題 を見直し、記 録 残 ー を サに画的計、し ビスを提供します。
３ のるす関に供提スビ－サ、は乙記
録 整備 し、 完結 日年保間２らか します。 を 存
４
面 の 甲 、、は書乙す規に項２第る項、１に対し定いでも第つ 提記るす関に供スのビ－サ他のその 録
閲 ・ 覧
謄
写 を求める こ と ができます。
だし、 た
謄
写 に しては、乙は甲に 実費相 額 対 し て、 際 当 のすましとでもるき求請を。
（ 約 契
外 条項）
第15 条 本 のそ法険保護介、はていつに項事いなのめ定に約他 契
諸 を 重し、 法令の定めるとこ ろ 尊
協議 により定めます 及び乙の 甲 。
上 記 の 契 約 を 証 す
る め、本書２通を た
作 署 印 の押 。、すましとのもるす有保つず通一上 用し成、業事、者利 名 者 が び及名記
契 締 日 約 結 月 年 成平日
契 者 約
氏 名
（乙）事業者
事 ○ 薬 者名 ○ 業 ○ 局
指 番 ○ 号 ○○○○○○ ○ ○ 定 号 ○
住 所
代 表者名 印
（甲）利用者
住
所
氏
名 印
（上記代理人）
住
所
氏
名
印
〔
続 〕 柄
