様式
指 管 理 者 指 申 請 書
成 月 日
狭 山 市 長
申請者 所 在 地 法人 団体 名
代表者職氏名 印 グ プ 場合 グ プ代表者
次 掲 公 施設 指 管理者 指 を い 関係書類を添え 申請し す
公 施設名称 狭山市智 山公園 智 山 公 園 テ ニ コ ト 都市緑化植物園
動 物 園 釣 場 市民総合体育館
※ 様式 付票を申請書 添付し く さい
様式
グ プ構成団体一覧
グ プ 名称 表 団 体 所 在 地 法人等 名称
表者職氏名 印 担 当 者 氏 名
所 属 所在地 電 Ｘ E-mail 業種名
構 成 団 体 所 在 地 法人等 名称
表者職氏名 印 担 当 者 氏 名
所 属 所在地 電 Ｘ E-mail 業種名 所 在 地
法人等 名称
表者職氏名 印 担 当 者 氏 名
所 属 所在地 電 Ｘ E-mail 業種名
様式
グ プ応募理由及び業務分担表
グ プ応募理由
グ プ 業務分担
法人等 名称 担当 業務 容
表団体 名 称
構成団体 名 称
構成団体 名 称
グ プ 出資割合
区 分 法人等 名称 出資割合
表団体 構成団体 構成団体
様式
グ プ仮協 書
※ 仮協 書 協 案 様式 任意 写しを添付し く さい
必要 載項目 目的
名称
事務所 所在
設立 時期及び解散 時期 構成団体 住所及び名称 代表団体及び代表者 代表者 職務 構成団体 出資割合 運営委員会
引金融機関 業務 分担等
構成団体 必要経費 分配 決算
業務比率 分担 権利義務 譲渡制限
業務途中 お 脱退 対す 処置 構成団体 除名
業務途中 お 構成団体 破産 解散 対す 処置 代表企業 変更
構成団体 加入 解散後 瑕疵担保責任
協 書 い事項
管轄裁判所
様式
狭山市智 山公園指 管理者事業計画書
法人 団体 名 代表者名 設立 月日 法人 団体
所 在 地
連 絡
電話： FAX：
E-mail：
狭山市智 山公園 管理運営を希望す 理由 つい
．狭山市智 山公園 管理運営方針 つい
( )施設 管理運営を行う上 基本的 考え方 達成目標 個々 施設 運営方針 公園全体 ョン
基本方針 等 利用 確保 コ ト削減 環境配慮等
狭山市智 山公園 運営及び維持管理 い ( )利用者 対 サ ビ 向 及び利用 進 方策
利用者 安全対策 緊急時対策 防犯防災体
狭山市智 山公園 運営及び維持管理 い 個人情報 保護体
運営体 組 勤務体 職員 配置 採用 研修計画
組
組 図を添付
勤務体 職員 配置
施設別 様書 成 度職員等配置状況 を参考 施設 効果的
効率的 管理運営 適 体 及び配置を次 表 提案
施設名 担当業務 人 数 用形態 勤務時間等
採用
施設 実情 応 職員採用 資格者を含 観 提案
研修計画
管理運営業務 必要 研修計画を提案
狭山市智 山公園 運営及び維持管理 い 市 用及び市 調達 方策
※市 用 い 市 在住者 用 対 方策を 市 調達 い 個
別業務 委 や物品購入 際 市 業者 活用 対 方策を 提案く
い
地域 働 け 公園外 施設 連携 協力 交流 考え方
建物等を安 効率的 維持管理 方策
狭山市智 山公園 事業 い
指 期間 実施 事業 概要 組 方
※施設 本来的 事業運営 部分(開館時間 休館日 料金設 ) 利用者
声を事業 映 組 い 提案く い
※施設 設置目的 沿 指 管理者 指 期間 実施 事業 い 自主事
業計画書(様式 ) 提案く い
公園内 各施設 連携事業 組 方
タ 創出や新 利用者 発掘 つ 事業 企画等 つい
そ 特 事項
※特 事項 あ 入 く い
※各項目 い 欄 入 い場合 別紙 入 く い
様式
狭山市智 山公園指 管理者自主事業計画書 成○○ 度
事 業 名 目 的 目 標 実施予 時期 事業概要 支計画
※ 施設別 入 く い 細 説明 必要 場合 別紙 入 く い
様式
狭山市智 山公園指 管理業務 支予算書
単位 千 区 分
金 額 合 計
成 度 成 度 成 度 成 度 成 度
入合計
項 目
指 管理料 利用料金 そ
支出合計
項
目
人件費 事務費 管理費 自主事業費 支
※ 支出 各項目 次 例を参考 入 く い
人件費 給 賃金 手当 社会保険料
事務費 消耗品費 印 製本費 通信運搬費
管理費 燃料費 熱水費 修 費 備品購入費 委 費 清掃 警備等
自主事業費 謝金 材料費 事業 実施 経費
様式
狭山市智 山公園指 管理業務 支予算書 成○○ 度
単位 千 区 分 金 額 容
入合計
項目
指 管理料
利用料金
そ
支出合計
項目
人件費
事務費
管理費
修 費 備品購入費 自主事業費
支
※ 指 期間 度毎 作成 く い
※ 修繕費 備品購入費 つい 精算 対象 す 管理費 内書 し
予算額を 入し く さい
様式
狭山市智 山公園指 管理業務 施設別 支予算書
施設名称 単位 千 区 分
金 額 合 計
成 度 成 度 成 度 成 度 成 度
入合計
項 目
指 管理料 利用料金 そ 支出合計
項 目
人件費 事務費 管理費 自主事業費 支
※ 施設 作成 く い
様式
狭山市智 山公園指 管理業務 施設別 支予算書 成○○ 度 施設名称 単位 千 区 分 金 額 容
入合計
項目
指 管理料 利用料金
そ
支出合計
項目
人件費
事務費
管理費
修 費 備品購入費
自主事業費 支
※ 施設 作成 く い
※ 総括責任者 人件費 施設名称 智 山公園 支予算書 入 く
い
様式
事 業 実 績 概 要 書 団体名：
施設名 自治体名 指 期間 事業概要 職員配置 特徴的 事項
※ 業務委 場合 特徴的 事項欄 業務委 あ を し く さい
様式
指 管理者指 申請確約書 そ
成 日 狭 山 市 長
所 在 地 法人(団体)名
表 者 名 ㊞
狭山市智 山公園 指 管理者 指 申請を あ 法人等又 そ 表者
次 事項 当 い い を確約
破産者 復権を得 い者
地方自治法施行 第 条 第 項 規 当 者
地方自治法第 条 第 項 規 指 消 を け
あ 者
狭山市公 施設 指 管理者 指 手続等 関 条例第 条 規 抵触 者
国税及び地方税を滞納 い 者
暴力団員 当 行 防 等 関 法 第 条第 号 規 暴力
団及びそ 利益 活動を行う者若 く 暴力団又 構成員 暴力団 構成員
く 日 を経過 い者を含 統 あ 者
会社更生法第 条 規 更生手続開始 申立 者
民事再生法第 条 規 再生手続開始 申立 者
様式
指 管理者指 申請確約書 そ
兼業 禁 関 事項
成 日 狭 山 市 長
所 在 地 法人(団体)名
表 者 名 ㊞
狭山市智 山公園指 管理者 指 申請を あ 法人等 表者 無限責
任社員 締役 執行役 監査役又 準 者 狭山市公 施設 指
管理者 指 手続等 関 条例第 条 規 抵触 者 当
い い を確約
様式
指 管理者指 申請確約書 役員
兼業 禁 関 事項
成 日 狭 山 市 長
所 在 地 法人(団体)名 役 職 名
氏 名 ㊞
狭山市智 山公園指 管理者 指 申請を あ 私 狭山市公 施設
指 管理者 指 手続等 関 条例第 条 規 抵触 者 当
い い を確約
注 確約書 法人等 表者 無限責任社員 締役 執行役 監査役
準 者 全員 提出 く い
様式
役 員 名 簿
法人 団体 名
役 職 氏 名 生 日 備 考
様式
付 票
付番号 市 担当者 照 合
指 管理者指 申請書 様式
※グ プ 応募 場合 様式 様式 様式 を追加
指 管理者事業計画書 様式 指 管理者自主事業計画書 様式
指 管理業務 支予算書 様式 様式 様式 様式
事業実績概要書 様式
確約書 様式 様式
確約書 役員 様式 役員名簿 様式
法人等 概要 分 書類
様式任意 ア 設立趣旨
イ 沿革
ウ 事業概要を 載 書類
エ 組 運営 関 資料
オ 表者 履歴
最新 款 寄附行 規約そ 類 書類
様式任意 ( 法人 登 簿謄本
( 法人等 前 度 事業報告書 支決算書又 準 書類
様式任意
法人等 現 度 事業計画書 支予算書又 準 書類
様式任意
( 法人等及び 表者 国税 地方税 滞納 い を証 書面
提出部数 本 部 副本 部
い 本 部
様式
付 票
付番号本 応 募 事 務 担 当
法人(団体)名
所 在 地
担当部署名
担当者役職 氏名
電 Ｘ番号 電 Ｘ
注 太線枠 入 く い
キ ト 線
領 票
付番号法人(団体)名
狭山市智 山公園指 管理者指 申請関 書類を 領 日 新 資料 追加を 願い 場合 あ
成 日
狭山市都市建設部 公園課 付 領 印
注 太線枠 入 く い
様式
成 日
狭山市智 山公園指 管理者募 関 質問書
狭 山 市 長
法 人 等 名 称 担 当 者 名 連 絡 電 Ｘ E-mail
質 問 事 項 数 件
№
資料名 ペ
項目名
質問 容
質問書 本様式 枚 問 作成 く い
固 施設 特 質問 場合 施設名 分 う 述願い
様式
成 日
施 設 見 学 会 参 加 申 込 書
狭 山 市 長
所 在 地 法人等 名称 表 者 氏 名
成 日 開催 狭山市智 山公園指 管理者施設見学会 参
加を申 込
法人等 名称
所 在 地
表者氏名
担 当 者
氏 名 役 職 名 電 番号
Ｘ ａｉ 参 加 者 氏 名
参 加 者 氏 名
参 加 者 氏 名
