移動式の産業廃棄物処理施設に係る事業実施概要届出書（移動式の産業廃棄物処理施設で処分業を行おうとする日の１５日前までに提出）

（別紙２）

移動式の産業廃棄物処理施設に係る事業実施概要届出書

平成　　年　　月　　日　

　い　わ　き　市　長　　様

　　　　　　住　　所

　　　　　　　届出者　　氏　　名　　　　　　 　　　　　　電話番号

事 業 名

（ 事 業 実 施 場 所 ） （　　　　　　）

排　 　出 　　 者

名 称 又 は 氏 名

及 び 住 所

担 当 者 の 所 属 氏 名 及 び 連 絡 先

処 理 し よ う と す る 廃 棄 物 の 種 類 及 び 処 理 量

種類 処理量

処 理 後 の 残 さ の 処 分 先

事 業 実 施 期 間

担 当 者 の 職 氏 名

電 話 番 号

備考　事業ごとに、位置図、見取図、処理場所及び敷地境界までの距離を記載した図面並びに公害防 止対策を記載した書類を添付すること。