様式第 2号（第 5条関係）（その１）（単体発注）
入札参加資格確認申請書
平成 年 月 日
かほく市長 様
住 所
商号又は名称
代表者氏 名 ㊞
次の工事に係る入札参加資格の確認を申請します。
なお、一般競争入札に係る契約を締結する能力を有しない者及び破産者で復権を得ない
者でないこと並びに申請書類の内容については、事実と相違ないことを誓約します。
１．公告年月 日 平成 年 月 日
２．工事 名
３．工事場 所
４．資格確認申請書類
（１）経営事項審査結果通知書（写し）
（２）同種・類似工事の施工実績調書
１ 資格確認申請事項
(1)
建設業許可 に おける主た る 営 業 所 の 所 在 地
(2)
対 象 工 事 種 別 に
係る経営事 項 審査総合数 値
(3)
対 象 工 事 種 別 に
係る経営事 項 審 査 の 年 間 平 均
完成工事 高
２ 配置予定技術者調書
（かほく市発注の直近の元請工事を優先に記載してください）
配 置 予 定 技 術 者 現場代理人 主任（監理）技術者
氏 名
生 年 月 日 年 月 日（ 歳） 年 月 日（ 歳）
採 用 年 月 日 年 月 日 年 月 日
当 該 工 事 の 施 工 に 必 要 な
法 令 に よ る 資 格
指 定 建 設 業 監 理 技 術 者 資 格 者 証 交 付 番 号
①
工 事 名
工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
②
工 事 名
工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
・同種又は類似工事の経験を優先して記載すること。
・現場代理人が主任（監理）技術者を兼ねる場合は、その旨を記載すること。
３
同種・類似工事の施工実績調書（かほく市発注の直近の元請工事を優先に記載してください）
①
工 事 名 工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
②
工 事 名 工 事 場 所
工 期
契 約 金 額 発 注 機 関
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
③ 工 事 名 工 事 場 所
工 期
受 注 形 態 等 □ 単 体 □ 共同企業体（出資比率 ％） 工 事 概 要
（ 構 造 ・ 規 模
等 ）
