全文
様式第１号（第４条関係）
通院費助成金受給資格認定申請書
年 月 日 喜多方市長 様
印
申 請 者
住所 性別
生年月日 電話番号
身体障害者 手 帳 交 付 年月日
等級
療 機 関 通 院 す る 医
医療機関名
所在地
通院日数 週に 回又は 日ごと 回 月 に 回
通 院 交 通 手 段
順路 交通機関 区 間（経路） 通 院 費（片道）
１ 円
２ 円
３ 円
１往復当た りの通院費
（１＋２＋３）×２＝ 円
振替口座 金融機関（ ） 口座番号（ ）
(注) これ以下は、記入しないでください。 受 給 資 格審査
結果
裁
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