様式第 第 条関係
成 月 日
あ 先
潮 市 長
届出者 印
振動規制法第６条第 項 規定 特定施設 設置 い 次 届 出ま
備考 特定施設 種類 欄 振動規制法施行 別表第 掲 号番号及びイ ロ ハ等 細分 あ そ 記号並び 名称を記載
振動 防止 方法 欄 記載 い 別紙 吊基礎 直接支持基礎 板ば コイルば 等を使用 も 空気ば 設置等振動 防止 関 講 う 措置 概要を明 も
限 図面 表等を利用 ※印 欄 記載 い
届出書及び別紙 用紙 大 さ 図面 表等やむを得 いも を除 日本工業規格Ａ
特 定 施 設 設 置 届 出 書
氏名又 名称及び住所 並 び 法 人 あ そ 表 者 氏 名
工場又 事業場
※ 整 理 番 号
名 称
工場又 事業場
※受理 月日 月 日
所 在 地
工場又 事業場
※ 施 設 番 号 事 業 内 容
使用終了時刻 時 ・ 分 時 ・ 分 常 時 使 用
※ 審 査 結 果 従 業 員 数
振 動 防 止
別紙 ※備 考
方 法
様式第 第 条関係 別紙
特定施設 種類 型式 称能力 数 使用開始時刻
時・分
