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(医)書式6 整理番号 年度第 号 区分 ■治験
□医薬品 □医療機器
西暦 年 月 日
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院長 殿
自ら治験を実施する者
（氏名）
西暦 年 月 日付で「修正の上で承認」と通知の あった治験実施計画書等に ついて、以下のとおり修正しましたので報告いたします。
記
被験薬の化学名
又は識別記号 治験実施計画書番号
治験課題名
「修正の上で承認」の 条件･理由等
対応内容 修正前 修正後
添付資料
上記の治験において、以上の修正が承認の条件とした事項を満たしていることを確認いた しました。
西暦 年 月 日
実施医療機関の長
国立大学法人 宮崎大学医学部附属病院 病院 長
注）本書式は自ら治験を実施する者が作成し、実施医療機関の長に提出する。実施医療機関の長は書式 下部の確認日及び実施医療機関の長欄を記載する。
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