様式第１号（第３条関係）
屋外広告物許可申請書（新規・継続）
年 月 日
池
田
市
長
様
申請者 住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
第３条第１項
大阪府屋外広告物条例 第８条の２第１項 の規定により、次のとおり屋外広告物 第１２条 の表示（設置）の許可を申請します。 第１５条第２項
① 種 類 ② 数 量
③ 面 積 ④ 許 可 手 数 料 ※
円
⑤ 広告表示内容 ⑥ 主要道路等の名称 線
⑦ 表示(設置)期間 年 月 日から
年 月 日まで
⑧ 工 事 の 完 了 予 定 年 月 日
年 月 日
⑨ 表示(設置)場所 ⑩ 用 途 地 域
⑪広告物の管理者 住所
氏名 印 電話番号 （ ）
⑫工 事 施 行 者 (屋外広告業者)
住所
氏名 印 電話番号 （ ）
⑬ 屋外広告業の登録 年月日及び登録番号
年 月 日 号
⑭ 表 示 若 し く は 設置する場所又 は物件の所有(管 理)者の承諾
本件屋外広告物の表示(設置)を承諾します。
住所
氏名 印 電話番号 （ ）
⑮ 前 回 許 可 年 月 日及び許可番号
年 月 日 第 号
⑰付 近 見 取 図 主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑱写真はり付欄
⑲手数料納付確認 ※ 年 月 日 納付確認 係員
⑳備 考
注：１ ※のある欄は記入しないでください。
２ 管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管 理の事務を行う者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）及び住所を⑳
備考欄に記入してください。
３ ⑭欄は、承諾を証する書面を添付する場合記入を要しません。
４ 許可申請書には次の書類を２通添付して提出してください（継続申請にあっては、 現況写真でも可）。
・図面等（立面図、平面図、意匠図(着色のもの)、構造図、配線図(ネオンサイン 等を使用する場合)、路線図(移動を伴う場合)）
・委任状（広告物表示(設置)者が申請手続を他人に委任する場合）
・道路占用に係る許可書の写し（突出看板等で道路等の上空を占用する場合） ５ 高さ４ｍを超える広告物について継続申請をする場合は、「屋外広告物自主点検結
果報告書」を添付してください。
様式第２号（第３条関係）
屋外広告物変更許可申請書
年 月 日
池
田
市
長
様
申請者 住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
大阪府屋外広告物条例第１５条第１項の規定により、次のとおり屋外広告物の表示（設 置）の変更の許可を申請します。
① 種 類 ② 数 量
③ 面 積 変更前
㎡
変更後
㎡
④ 広告表示内容 変更前 変更後
⑤ 許可年月日及 び許可番号
年 月 日 第 号
⑥ 許可期間 年 月 日から 年 月 日まで ⑦ 許 可 手 数 料 ※ 円 ⑧ 主 要 道 路
等の名称
線
⑨ 表示(設置)場所 ⑩ 用途地域
⑪工 事 施 行 者 （屋外広告業者）
住所
氏名 印
電話番号 （ ）
⑫
屋 外 広 告 業 の 登 録 年 月 日 及 び 登 録 番号
年 月 日
号
⑬ 表 示 若 し く は 設置する場所又 は物件の所有(管 理)者の承諾
本件屋外広告物の表示（設置）を承諾します。
住所
氏名 印 電話番号 （ ）
⑮付 近 見 取 図 主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑯写真はり付欄
⑰手数料納付確認 ※ 年 月 日 納付確認 係員
⑱備 考
注：１ ※のある欄は記入しないでください。
２ 面積及び広告表示内容以外の事項を変更しようとするときは、⑱備考欄に変更内 容を記入してください。
３ ⑬欄は、承諾を証する書面を添付する場合記入を要しません。
４ 管理者が、大阪府の区域内に住所を有しない場合は、その委任を受けて直接に管 理の事務を行う者の氏名（法人にあっては、名称及び代表者の氏名）及び住所を ⑱備考欄に記入してください。
５ 変更許可申請書には次の書類を２通添付して提出してください（継続申請にあっ ては、現況写真でも可）。
・図面等（立面図、平面図、意匠図(着色のもの)、構造図、配線図(ネオンサイン 等を使用する場合)、路線図(移動を伴う場合)）
・委任状（広告物表示(設置)者が申請手続を他人に委任する場合）
様式第３号（第３条関係）
屋外広告物自主点検結果報告書
年 月 日
池
田
市
長
様
住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
池田市大阪府屋外広告物条例施行規則第３条第６項の規定により、屋外広告物自主 点検結果を下記のとおり報告します。
記
１ 広告物等の概要 （１）表示又は設置場所
（２）設置年月日 年 月 日
（３）前回許可日 年 月 日 第 号 ２ 点検結果
点検日 年 月 日
項目 ※異常の有無 改善の概要
(1 )
取付け(支持)部分の変形又は腐食 有 ・無
(2 )
主要部材の変形又は腐食 有 ・無
(3 )
ボルト・ビス等の緩み 有 ・無
(4 )
表示面の汚損、変色又ははく離 有 ・無
(5 )
表示面の破損 有 ・無
(6 )
(7 )
その他の点検箇所 有 ・無
備考 ※のある欄は、該当するものを○で囲んでください。
３ 点検者 氏 名
◇「３ 点検者」の記入上の注意
屋外広告物の自主点検は、大阪府屋外広告物条例施行規則第３条により、以下の者によ り行うことになっております。
資格者の欄には、資格と登録番号、証書番号等を記入してください。
・ 大阪府もしくは他の都道府県市が開催する屋外広告物講習会の修了者 ・ 国土交通省告示による屋外公告士
・ 建築士法による建築士
・ 電気工事士法による第一種電気工事士、第二種電気工事士、特殊電気工事資格者（ネオ ン工事資格者等）、認定電気工事従事者
・ 電気事業法による第一種電気主任技術者、第二種電気主任技術者、第三種電気主任技術 者
・ 職業能力開発促進法により、公告美術仕上げに関する準則訓練を終了した者、同職業訓 練指導員免許を受けた者、同技能検定に合格した者
・ 職業能力開発促進法により、帆布製品製造に関する準則訓練を終了した者、同職業訓練 指導員免許を受けた者、同技能検定に合格した者
＊ 屋外広告物講習会
屋外広告業を営む方の技術、知識の修得のため、屋外広告物に関する諸法令、表示方法、施工 に関する事項について受講していただくものです。
様式第７号（第１１条関係）
屋
外
広
告
物
届
出
書
年 月 日
池
田
市
長
様
届出者 住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
次の屋外広告物が新たに に存することになりましたので、大阪府
屋外広告物条例第７条第２項の規定により、届出をします。
① 種 類 ② 数量
③ 面 積 ㎡ ④ 主要道路等の名称 線
⑤ 広告表示内容
⑥ 表示(設置)場所 ⑦ 用途地域
⑧ 広告物の管理者
住所
氏名 印 電話番号 （ ）
⑨ 表示若しくは設 置 する 場所 又は 物 件 の 所 有(管 理)者 の承諾
本件屋外広告物の表示（設置）を承諾します。
住所
氏名 印 電話番号 （ ） 許可区域
⑩ 付 近 見 取 図 主要道路等の名称を必ず明記してください。
⑪写真はり付欄
⑫備 考
公
共
広
告
物
設
置
届
出
書
年 月 日
池
田
市
長 様
所在地 団体名
代表者 印
大阪府屋外広告物条例第８条第１項ただし書の規定により、公共広告物の設置の 届出をします。
広 告 物 の 種 類
広 告 物 の 大 き さ 縦 ｍ
横 ｍ 面積 ㎡
広告物の設置場所
（用途地域 ） 広告物の設置目的
広告物の設置期間 年 月 日 から 年 月 日 まで
広告物の管理責任者 （ 連 絡 先 ）
屋外広告物し
ゅ
ん工
届
出書
年 月 日
池
田
市
長
様
届出者 住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
大阪府屋外広告物条例第１４条の規定により、次のとおり屋外広告物の工事の完了 の届出をします。
① 種 類 ② 数 量
③ 広告表示内容 ④ 主要道路等
の 名 称 線
⑤ 表示(設置)場所 ⑥ 用 途 地 域
⑦ 許可年月日及 び 許 可 番 号
年 月 日
第 号
⑧ しゅん工年月日 年 月 日
⑨ 広告物の管理者 住所
⑩ 付 近 見 取 図 主要道路の名称を必ず明記してください。
⑪写真はり府 欄
様式第１０号（第１６条関係）
屋
外
広
告
物
変
更
届
出書
年 月 日
池
田
市
長
様
届出者 住所
氏名 印 法人等の団体にあっては、
その名称及び代表者氏名
電話番号 （ ）
大阪府屋外広告物条例第１６条の規定により、次のとおり変更の届出をします。
① 種 類 ② 数量
③ 許 可 年 月 日 及び許可番号
年 月 日 第 号
④ 表示(設置)場所
⑤ 変 更 の 内 容
事 項 変 更 前 変 更 後
