様 １ 式
記 平 年○ 月 ○ 日 日○○ 入 成 ○ ○
《
人
記
録
シ
ー
ト
》
個
本 人
ふ う のみや はなこ つ がな り
氏 宇 名 宮 花子 都
性
別
生 月日 年
平 年 ○ 月○ 日 ○○ 成 ○ ○
男 ・
女
住
所
宇 H.○年 月鈴木 ○ 宮市 都
鶴 970-○○ 田
連 928-647- 先（電話番号） 絡
○○○○
携 090-○○○○-1234 帯
宇 宮市 都
○○町1-3-5 028-○○○-9876
宇 宮市 都
家 族 構 成
氏 生 名
年 日 月
続 柄
備 考
宇 S.00.1. 宮 太郎 都
2
父 H.○○ H.○年 月削除 鈴木 ○ 婚 離
宇 S.00.5. 宮 夢子 都
3
母
宇 H.00.7. 宮 未来 都
7
姉
T.00.9. 宇都宮 たま
5
祖 母
H.○○ 去 死
○ H.○○ ○ ○ ○ ○ ○○婚 再
妊 娠 ・ 出 産 の 様 子
・ 娠中の様子 正常 妊
異
常 流 他のそ・産迫切・群候症圧血高娠妊（り） あ
・ 40 数 週 週
・ 3,170 生時の体重 出 ｇ
・ 王 他のそ・引吸・開切帝・産早（常異・常正 況状の娩） 分
・ そ の
他 ） （
既 往 歴
・ ア レ
ル 膚 他のそ・息喘・炎鼻・炎皮）無ー体質 ・性有（アトピー ギ
: ） 特記事項 （
・ 続的に治療を要する病気等 継
心 1回 学）診受月 院病大○○ 院病（損欠隔中 房 ／
・
宇都宮市
毎年書き換えなくてもい いように，年齢ではなく 生年月日を記入します。
加筆・修正は，新たなシー トに記入せず，このシート に記入していきます。
二重線を引き，修 正年月及び修正し た人の名前を記入 します。
運動・言語・対人関係等 など，母子手帳やサポー トファイルなどの記録を も と に 記 入 し ま す 。
そ の 他 （
）
乳 幼 児 健 康 診 査
・ 1
か 受未・） 診康児健診 健・ 要観察（ 月
・ 4
か 受未・） 診康児健診 健・ 要観察（ 月
・ 10
か 受未・） （察観要・康 健 診健児診 月
・ 1 歳 6
か こ ） 観受未（察診要康 健児健診・・向傾動多差し指・れのば遅 月 と ・
・ 3
歳 ）・未受 診 健健診 康 ・要観察（ 児
・ 進 （りあ ・ し な奨：学時健勧診教育相談の先について 就 路
）
（ 定 受診の理由：いらって。たためてもの診でとも医治主に的） 未 期
※ いさだくてし正修，し消で線重二で字赤，は合場るあが更。 変
