新規入所希望
転園希望(在園名 )
※ 児童と同居している60歳未満の祖父母が、児童を家庭で保育できない場合は、父母と同様に保育を必要とする事由を証明する書類を提出してください。
健康 状況
就労 状況
□ 有
ひとり親家庭の 場合その事由
□離婚 □死別 □離婚前提別居(・離婚調停 □有 □無 ・配偶者の生活費負担 □有 □無)
□未婚 □失踪 □拘禁 □その他( ) 事由の発生した日 平成 年 月 日 頃
生活保護の受給 □ なし □ あり 年 月 日より受給 担当者名( )
住所 電話
□ 良 □ 無
□ 悪 □ 有
□ 良 □ 無
□ 悪 □ 有
□ 良 □ 無
□ 悪
□ 良 □ 無
年 月 日生
□ 悪 □ 有
年 月 日生
同居・別居(理由 )
氏 名 生 年 月 日
年 月 日生 同居・別居(理由 ) 同居・別居(理由 ) 年 月 日生
年 月 日生
父 年 月 日生 同居・別居(理由 )
母 年 月 日生 同居・別居(理由 ) 希望する期間
同 居 者 の 状 況
※ 利用申込児童を除き、同居している全ての方と、別居しているが父母と生計を同一とする子がいる場合は必ず記入してください。
※ 父母のいずれかが児童と別居しており、離婚前提である場合は、「ひとり親家庭の場合その事由」欄にも記入してください。
氏 名 生 年 月 日 同居・別居の別
年 月 日生
年 月 日生
年 月 日生 祖
父 母 の 状 況 に つ い て
父 方
母 方
祖 父 祖 母 祖 父 祖 母
□ 年 月 日まで 利 用 を
年 月 日 ∼
児 童
フリガナ 性別 生 年 月 日
氏 名
□男
年 月 日生
□女
〒
平成29年1月1日現在の居住市区町村名
市・区・町・村
平成30年1月1日現在の居住市区町村名
市・区・町・村 (現住所と同じ場合は、同上と記入) (現住所と同じ場合は、同上と記入)
平成3 0 年度用
年 月 日 子どものための教育・保育給付支給認定申請書(2・3号認定用)兼
特定教育・保育施設及び特定地域型保育事業利用申込書
年 月 日
相模原市長 あて
子ども・子育て支援法に基づく支給認定を申請するとともに、施設等の利用について、次のとおり申し込みます。
保 護 者
︵
児 童 の 主 た る 生 計 者
︶
フリガナ
電 話
現住所
相模原市( 緑・中央・南 )福祉事務所長 あて
※ 記名押印に代えて署名することができます。(児童との続柄 )
携 帯 父
見学日
※ 自 宅
氏 名
母
緑・中央・南
緑・中央・南
緑・中央・南 見学日
※
年 月 日
住所等
(児童と同居の場合は、「同居」と記入してください。)
□ 小学校就学始期に達するまで
職業、在籍している学校、保育所等 年 月 日
年 月 日 施設等名称
第4希望
第5希望
第6希望
施設等名称
同居・別居(理由 ) 年
月 日
年 月 日
所在区 希望順位
利用を 希望する
施設等
希望順位 所在区
第1希望
第2希望
第3希望
緑・中央・南
緑・中央・南
緑・中央・南
□ □
※ 見学した月日をご記入ください(日にちが不明の場合は月のみで可)。見学の際は必ず施設等からの説明を受けてください(外観のみの見学は不可)。
※ 必ず利用可能な施設等のみを記入してください(6か所すべて記入する必要はありません)。
住所 電話 住所 電話 住所 電話
㊞
現在
名称 名称
就労希望
親 族 介 護
就 学 居
宅 外
居 宅 内
求 職 活 動
就 労 内 定
保育の必要量 必要とする保育時間
その他
電話
□ 通学中 □ 通学内定
所在地 所在地
就学期間 現在 傷病
・ 障害
傷病・障害名 受診等状況
親族 介護
介護を受けている 人の名前
傷病・障害名
年 月 日 ∼ 年 月 日
: ∼ : 通勤時間 片道約 分
過去の育休 等の取得歴
求職活動
(内定を含む)
□ 現在求職活動中
□ 施設等の利用開始後、求職活動を行う予定
□ 起業準備(起業予定日 年 月 日)
□ 就労内定(□利用開始次第 □ 年 月 日) 1月あたり 日
電話
休日 □ 週 回( )曜日 □ 不定期( ) 就労時間
□ 産前産後休暇 □ 育児休業 □ 介護休業 名称
母親
保護者の保育を必 要とする事由
傷 病
・ 障 害
所在地 仕事の内容
就 学 就
労 内 定 就労
□ 入院中 □ 通院(月・週 回) 受診等状況
所在地
○ を記入→
□ 通学(園)(週 回) 施設名:
(児童との続柄: )
□ 入院中 □ 通院(月・週 回)
□ 通学(園)(週 回) 施設名: 傷 病
・ 障 害 就労希望
求 職 活 動
そ の 他 居
宅 内
そ の 他 親
族 介 護
災 害 の 復 旧
就労
出産予定日 年 月 日
災 害 の 復 旧
該当項目に詳細を記入してください
(災害の復旧はその他欄に記入)
名称
□ 育児休業 □ 介護休業
父親
: ∼ : 通勤時間 片道約 分 1月あたり 日
□ 週 回( )曜日 □ 不定期( ) 電話
居 宅 外
年 月 日 ∼ 年 月 日
出産前後
□ 施設等の利用開始後、求職活動を行う予定
□ 現在求職活動中
□ 就労内定(□ 利用開始次第 □ 年 月 日) 就労
勤務先
就労日数
育休等 取得状況
以前に育児休業等を1年を超えて取得したことにより、施設等を退所したことがある。→□ない □ある
就学先
□ 起業準備(起業予定日 年 月 日)
□ 入院中 □ 通院(月・週 回)
(児童との続柄: )
□ 入院中 □ 通院(月・週 回)
□ 通学中 □ 通学内定
→ある場合、その時点で在籍していた施設等の名称をご記入ください。( )
※ 保育の必要量は、希望する施設等の定める開所時間及び保育短時間を確認して、記入してください。 電話
年 月 日 ∼ 年 月 日
時 分 ∼ 時 分 1 保育標準時間 2 保育短時間
(原則8時間(最大11時間)の利用) (施設等の定める時間帯で8時間以内の利用)
年 月 日 ∼ 年 月 日 就学