葛飾
区介護サービス事業者連絡会出席票
お忙しい中、ご出席いただきましてありがとうございます。下記にご記入の上、
連絡会当日、受付にご提出ください。
（事前の連絡は不要です）
貴事業所名
ご出席者の
お 名 前
（ご出席の場合は申し訳ありませんが１事業所1名でお願いします。）
貴事業所所在地
〒
ＴＥＬ番号
ＦＡＸ番号
貴事業所
の 種 別
(該当する事業種別
全て
に○印をつけてください。)
１．居宅介護支援・介護予防支援 ２．訪問介護・介護予防訪問介護
３．訪問入浴
介護予防訪問入浴
４．訪問リハビリテーション・
介護予防訪問リハビリテーション
５．通所介護・
介護予防通所介護
６．通所リハビリテーション・
介護予防通所リハビリテーション
７．福祉用具貸与等・
介護予防福祉用具貸与等
８．短期入所生活介護・
介護予防短期入所生活介護
９．短期入所療養介護・
介護予防短期入所療養介護
10．認知症対応型共同生活介護・
介護予防認知症対応型共同生活介護
11．特定施設 12．介護老人福祉施設
13．介護老人保健施設 14．介護療養型医療施設
15．訪問看護・介護予防訪問看護 16．地域密着型通所介護
