様式１
指定管理者指定申請書
年 月 日
敦賀市教育委員会 あて
法人・団体名 住 所 代 表 者 名 印
公の施設に係る指定管理者の募集について、下記のとおり申請します。
記 １ 施設の名称及び所在地
施 設 の 名 称 敦賀市民文化センター 施設の所在地 敦賀市桜町７番１号
２ 提出書類
□
法人の登記事項証明書（募集要項の配布開始日以降に交付されたもの）□
団体が非法人の場合、代表者の身分証明書（募集要項の配布開始日以降に交付された もの）□
法人の印鑑証明書（募集要項の配布開始日以降に交付されたもの）□
団体が非法人の場合、代表者の印鑑証明書（募集要項の配布開始日以降に交付された もの）□
申請資格に係る申立書□
国税及び地方税の納付証明書（募集要項の配布開始日以降に交付されたもの）又は国 税及び地方税、国税及び地方税、その他公金の納税等の義務がない旨を記載した申立 書□
事業計画書 □ 自主事業計画書 □ 管理に係る収支計画書□
団体の現事業年度若しくは翌事業年度の収支予算書及び事業計画書又はこれらに該当 する書類□
団体の定款若しくは寄附行為又はこれらに相当する書類□
団体の事業報告書又はこれらに相当する書類□
団体の役員名簿及び組織に関する事項について記載した書類又はこれらに相当する書 類□
類似の事業（官公庁から委託を受けた事業等）の活動実績に関する書類□
福祉施策に関する取り組み状況□
その他□提出書類にレ点を記入すること。
３ 担当者連絡先
担当課、担当者氏名等： （担当： ） 住所：〒 －
様式２
共同事業体構成員届出書
年 月 日
敦賀市教育委員会 あて
（届出者：代表団体） 所在地
法人(団体)名
代表者氏名 ㊞
敦賀市民文化センターの指定管理者の指定に係る申請に当たり、次のとおり共同事業体を 結成しましたので届け出ます。
共同事業体の名称
共同事業体の構成員 所在地
法人(団体)名称 代表者氏名 担当部署 担当者名 担当者連絡先 共同事業体の構成員 所在地
法人(団体)名称 代表者氏名 担当部署 担当者名
担当者連絡先 共同事業体の構成員 所在地
法人(団体)名称 代表者氏名 担当部署 担当者名
担当者連絡先
※ 各構成員の役割分担が分かるものを添付してください。
※ 構成員が多い場合には、様式に準じて作成してください。
様式２ -①
共同事業体協定書兼委任状
平成 年 月 日
敦賀市教育委員会 あて
共同事業体名
団体の所在地 団体の名 称 代表者氏 名 ㊞ 敦賀市民文化センターの指定管理者の指定にかかる公募に参加するため、公募要項に
基
づき、共同事業体を結成し、敦賀市教育委員会との間における下記事項に関する権限を 代
表者に委任して申請します。
なお、当該件名の指定管理者に指定された場合は、各構成団体は敦賀市民文化セン ター
の指定管理者としての業務遂行及び業務の遂行に伴い当共同事業体が負担する債務の履 行
に関し、連帯して責任を負います。 共同事業体の名称
同事務所所在地 共同事業体
の代表者
(受任者 )
所在地
団体名 ㊞ 代表者名
同事業体の 構成団体
(委任者 )
所在地
団体名 ㊞ 代表者名
共同事業体の 成立、解散の
時期及び委任
期間
平成 年 月 日から当該指定管理者の指定終了後３か月 を経過する日まで。ただし、当共同事業体が上記件名の指定管理 者とならなかった場合は、直ちに解散します。また、当共同事業 体の構成団体の脱退又は除名については、事前に敦賀市教育委員 会の承認がなければこれを行うことができないものとします。 委任事項 1指定管理者の指定の申請に関する件 2協定締結に関する件
3経費の請求受領に関する件 4契約に関する件 その他 1本協定に基づく権利義務は他人に譲渡することはできません。
様式２の１
団 体 概 要 書
所在地 〒 －
法人(団体)名 代表者名 本事業での役割
(該当するものに○をしてくださ い )
施設管理事業者・運営事業者・（ ）
設立年月
資本金(又は基本財産) 千円
従業員（職員）数 人
営業種目
主な業務内容
共同事業体の場合は、構成員ごとに作成してください。
様式２の２
団体の役員一覧
＜申請者＞
（ ふりがな ） 法人（団体）名称
所 在 地
＜法人等の役員（監査役及び幹事を含みます。）＞ （ふりがな）
氏 名
生年月日 住 所 役 職 名
注１ 法人登記簿と一致していること
様式２の３
団体の主要業務実績一覧
（申請者） 法人
( 団体 ) 名称
業務名 業務内容 備考
注１ 構成員ごとに作成し、それぞれが担当する役割に関する業務について記載してください。
注２ 過去３年間程度の主要業務実績について、５件を上限として記入してください。
注３ 業務内容欄には、業務の概要、受注額、発注者等について可能な限り詳細に記入してください。
注４ 業務内容や実績の詳細を示す参考資料がある場合は、添付してください（任意）。
様式３
資格申請に係る申立書
年 月 日
敦賀市教育委員会 あて
法人・団体名
住 所
代表者
名
印
敦賀市民文化センターの指定管理者の募集に係る申請資格について、下記の
とおり申請します。
また、申請内容の確認のための国税、地方税及びその他公金に関する調査を
承諾します。
記
□
国税、地方税及びその他の公金の納税又は納付義務がない。
□
その他
様式４
敦賀市民文化センターの指定管理者事業計画書 １ 敦賀市民文化センターの指定管理者事業計画書
申込年月日 年 月 日 法人等名
代表者名 設立年月日
法人等所在地
電話番号 ＦＡＸ番号
メールアドレス
現在運営している施設名 所在地 運営開始年月日
様式 4－①
「管理運営に対する基本方針に関すること」
敦賀市民文化センターの管理運営を希望する理由並びに施設の運営及び管理業 務を行う上での基本的な方針について記入してください。
また、文化事業の実施に当たっての基本的な考え方（芸術・文化活動の振興及 び充実。また役割など）について記入してください。
1) 市民文化センターの管理運営を希望する理由
2) 管理運営の基本方針
3) 文化事業の実施に当たっての基本的な考え方
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－②
「サービスの提供に対する考え方について」
利用者サービスの向上を図るための具体的な取り組み方法について、また施設 の設備機能の活用方法について記入してください。
1) サービスの提供に関する基本的な考え方
2) サービスの向上のための具体的な取り組み方法
3) 施設の設備機能の活用方法
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－③
「管理運営に対する要望等の把握に関すること」
利用者の要望、意見の把握方法と管理運営への反映方法及び利用者からの苦情等へ の対応について記入してください。
1) どのように利用者ニーズの把握と分析を行い、管理運営に反映させるか
2) 利用者からの苦情に対する対応について
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－④
「自主事業について」
自主事業の実施に当たっての基本的な考え方について記入してください。また 、 具体的な計画について記入してください。
※具体的な自主事業計画については、別紙自主事業計画書に記入してくださ い。
1) 自主事業の実施に当たっての基本的な考え方
2）現在、他の施設で指定管理の実績があれば過去 3年間の自主事業の実績を 記入してください
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－⑤
「貸館事業及び利用者増加について」
貸館事業に関する基本的な考え方について記入してください。
また、文化センターの利用者の増加、利用促進に関する目標値について記入する とともに、その具体的な方針や手法について記入してください。
1) 貸館事業に関する基本的な考え方
2) 目標値
3) 方針及び手法
（営業・年間の広報計画、利用拡大に対する取り組みなど）
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－⑥
「地域や関係機関との連携について」
文化センターの管理運営に当たり、市民との協働、地域や団体、関係機関等と の関わり方、他施設との連携について記入してください。
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－⑦
「平等な利用の確保について」
文化センターを管理運営する上で市民の平等な利用の確保を図るための方針、 具体的手法について記入してください。
また、子供・障害者・高齢者等の利用に際しての配慮や工夫について記入して ください。
1) 平等な利用確保の基本的な考え方
2) 子供・障害者・高齢者等の利用に際しての配慮や工夫
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－⑧
「施設の経営に関する考え方」
文化センターの管理運営に係る収支計画の策定にあたり、どのようにして効率 的な管理運営を行い、経費の縮減を実現するか、また、どのようにして利用を促 進し、収入を確保するか、記入してください。
1）施設の効率的運営及び経費縮減の計画について
2）利用の促進と収入の確保について
3）再委託の予定
様式 4－⑨
「運営管理の実施体制について」
市民文化センターにどのような能力（資格）や雇用形態の職員を配置して業務 を遂行するか、人員配置計画を作成するとともに、職員体制について記入してく ださい。
1) 組織図 ＊別紙可
2) 人員配置計画
担当業務 能力・資格、実務経験年数
等
雇 用 形 態
人数 備 考
＊能力、資格、実務経験年数等の欄は実際に配置する職員を想定の上、記入してくだ さい。
＊雇用形態欄には、正規、臨時等の別を記入してください。
＊欄が不足する場合は、適宜広げるか複数ページで作成してください。
様式 4－⑩
「人材育成の方針及び福祉施策への取組みについて」
業務に携わる職員の技術や能力育成に関する方針及び研修計画等について記入
してください。
また母子家庭の母や寡婦、障害者の雇用など福祉施策への現在の取組みと今後 の取組み予定について記入してください。
１）職員の育成方針及び研修計画について
2) 母子家庭の母や寡婦、障害者の雇用など福祉施策への現在の取組みと今後の 取組み予定について
3）障害者法定雇用率の達成状況について
ア 法定雇用障害者数の算定の基礎となる労働者の数
イ 法定雇用障害者数（ア×1.8／100、小数点以下切捨て）
ウ 実際に雇用している障害者の数
エ 実雇用率（ウ／ア×100）
※ 公共職業安定所に報告する義務のない団体も記載してください。
公共職業安定所に報告する義務のある団体は、障害者雇用状況報告書及び障害 者雇入れ計画書を添付してください。
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式 4－⑪
「施設の安全管理や情報保持について」
防犯対策、災害発生時の対応、避難誘導体制、防災訓練の計画などの安全管理 体制について記入してください。
また、個人情報保護の措置及び環境への配慮について記載してください。
1) 安全管理体制について
2) 個人情報保護の措置について
3) 環境への配慮について
＊記入欄の大きさは必要に応じて変更してください。
様式５
年度敦賀市民文化センター指定管理者自主事業計画書
法人名等
事業名 目的・内容等 実施時期・回数
年度敦賀市民文化センター指定管理者自主事業収支計画書 事 業 名 収入（Ａ) 支出（Ｂ） 収支（Ａ）－
(Ｂ）
備 考
合 計
様式６
「敦賀市民文化センター」収支計画４か年総括表
法人名等
１ 収 入 (単
位：千円)
項 目 平成 31
年度
平成 32
年度
平成 33
年度
平成 34
年度
合 計 備 考
利用料金
原子力立 地給 付金
その他収入
合 計 （A）
２ 支 出 (単
位：千円)
項 目 平成 31
年度
平成 32
年度
平成 33
年度
平成 34
年度
合 計 備 考
人件費 消耗品 水道光熱費 広報費 修繕費 通信運搬費
業務委託費
下水道使用料
賃借料
合 計 （B）
３ 収 支 (単
位：千円)
項 目 平成 31
年度
平成 32
年度
平成 33
年度
平成 34
年度
※人件費については、事業計画書に記載した職員配置表に基づき積算してください。
※管理運営費で他に収支がある場合は上記に追加計上してください。
※各項目別に積算の内訳書を添付してください。（各項目の収入支出の根拠とその方策を記入してください。）
※自主事業に関する経費は含めないでください。（自動販売機等に関する経費は除きます。）
※消費税及び地方消費税を含んだ額を記入してください。
４ 納付金の割合
※各年度の決算に当たり、指定管理料、利用料金及びその他の収入の合計額が管理運営経費の額を上回った場合、その
