適正計量管理事業所指定検査申請書
平成 年 月 日
（宛先）上越市長
申請者住所
（名称及び代表者の）氏名 印
下記のとおり、計量法第127条第1項の指定に係る同法第127条第3項の検査を受けたい ので、申請します。
記
１ 指定のための検査を受けようとする事業所の名称及び所在地
２ 指定のための検査に係る責任者及び連絡先
適正計量管理事業所について 上越市ホームページ
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