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委任状 記載例2(評価証明書・公課証明書) 委任状(市税証明書の受け取り) 所沢市ホームページ

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(1)

委任状

(あて先)

所沢市長

代理人 住 所 ○ ○ 市○ ○ 町○ 丁目○ ○ 番○ ○ 号

氏 名 ○ ○ ○ ○

私は、上記の者を代理人として、次の証明書の交付請求および受

領に関する一切の権限を委任します。

1.× × 年度 評価証明書 (× 通)

所在地番 所沢市△ △ 町○ ○ 丁目× × 番地△ △ (土地)

1.× × 年度 公課証明書 (× 通)

所在地番 所沢市△ △ 町○ ○ 丁目× × 番地△ △ (家屋)

1.× × 年度 土地・家屋・償却資産名寄帳兼課税(補充課税)台帳(× 通)

平成× × 年× × 月× × 日

委任者 住 所 ○ ○ 市○ ○ 町○ 丁目○ ○ 番○ ○ 号

氏 名 △ △ △ △ ○印

生年月日 昭和× × 年× × 月× × 日

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